Der
Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum
von KISP
und BPS
Nebenwirkungen
– Osteonekrose
- [Die
Osteonekrose (Knochenzerstörung) ist eine ganz üble
potenzielle Nebenwirkung, die – im Zusammenhang mit
Prostatakrebs – bei Patienten auftreten kann
(nicht
muss),
die wegen Knochenmetastasen, Osteoporose oder prophylaktisch mit
Bisphosphonaten (namentlich Aredia®, Zometa®,
Fosamax®
und
Actonel®)
behandelt werden. Bei solchen Patienten sind anlässlich von
Zahn- und Kieferbehandlungen nicht heilende Extraktionswunden oder
freiliegende Kieferknochen eingetreten, die kaum zu behandeln waren
(der nachstehenden Hinweis zu Biaxin® ist
die einzige bisher bekannt gewordene Behandlungsmöglichkeit.
Der entsprechende Wirkstoff ist Clarithromycin).
-
Das
untenstehende Bild seiner eigenen Kiefernekrose stellte mir ein
Betroffener freundlicherweise zwecks Anschauung zur Verfügung.
Die
Inzidenz dieser Nebenwirkung ist glücklicherweise niedrig, sie
liegt bei etwa 5 % und tritt erst nach etwa drei Jahren
Behandlung mit dem Bisphosphonat auf. Dies ist natürlich kein
Trost für diejenigen, die davon betroffen sind. -
Zur
Osteonekrose bzw. Kiefernekrose gab es Berichte z. B. im
"BPS-Magazin",
1/2005, "Medical
Journal of America" und in "USA
Today". -
Es
wurden im Laufe der Jahre eine Reihe von Bisphosphonaten entwickelt,
die in ihrer angestrebten knochenschützenden Wirkung
unterschiedlich potent sind und bei denen das Risiko, eine
Kiefernekrose zu entwickeln, unterschiedlich stark ausgeprägt
ist. Die nachstehende Tabelle (nach Piesold JU, Al-Nawas B, Grötz
KA: Osteonecrosis of the jaws by long term therapy with
bisphosphonates. Mund Kiefer Gesichtschir 2006; 10: 287,
wiedergegeben in Knut A. Groetz, "Kiefernekrose unter
Bisphosphonattherapie – eine Standortbestimmung",
Expertenworkshop „Supportivtherapie in der Onkologie“,
Rottach-Egern, 12. - 14.01.2007) gibt darüber Aufschluss:
-
-
Aredia®
und
Zometa®
bringen
demnach das höchste Risiko mit sich, dass der Patient nach
längerer Behandlung eine Kiefernekrose entwickelt.
-
Es
ist deshalb dringend angeraten, vor Beginn einer Behandlung mit
einem dieser Präparate eine gründliche Zahnsanierung
vornehmen zu lassen!
-
Ähnlich
der "Interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur
Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien
des Prostatakarzinoms" gibt es die Leitlinie
"Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose (BP-ONJ) und andere
Medikamenten-assoziierte Kiefernekrosen". Sie kann als
PDF-Datei hier
heruntergeladen
werden.
-
Einige
Kliniken haben sich auf das Behandeln von Patienten mit
Bisphosphonat-assoziierter Kiefernekrose spezialisiert bzw. haben
bereits viele derartige Patienten behandelt und damit entsprechende
Erfahrung gesammelt. Hier
können
Sie eine ständig ergänzte Liste solcher Kliniken
herunterladen (PDF-Format). Sie können auch per E-Mail
weitere, bisher nicht aufgeführte Kliniken melden.
-
– Ed]
-
Guy
schrieb am 25.10.2004:
-
Hierbei
ein Artikel über eventuell auftretende Nebenwirkungen von
Bisphosphonaten, die jeder kennen sollte (vor allem Zahnärzte),
deshalb stelle ich den folgenden Artikel ins Forum.
-
http://www.akdae.de/20/20/20040802.html
[diese
Datei ist online nicht mehr verfügbar – Ed]
-
Osteonekrosen
des Kiefers unter Bisphosphonaten (UAW-News - International)
-
Bisphosphonate
werden zunehmend eingesetzt zur Therapie der Osteoporose, bei
osteolytischen Knochenmetastasen von soliden Tumoren bzw. Osteolysen
bei multiplen Myelomen oder bei Hyperkalzämie im Rahmen
maligner Erkrankungen. In einer New Yorker Klinik für Mund- und
Kieferchirurgie fiel jetzt eine Gruppe von Patienten mit
nekrotischen Läsionen des Kiefers auf, denen eine klinische
Eigenschaft gemeinsam war: sie hatten alle eine Dauertherapie mit
den auch in Deutschland zugelassenen Bisphosphonaten Pamidronat,
Zoledronat oder Alendronat erhalten.
-
Deutsches
Ärzteblatt, Jg. 101, Heft 31-32, 02.08.2004
-
Osteonekrosen
des Kiefers unter Bisphosphonaten
-
Die
AkdÄ möchte Sie im Folgenden über Publikationen und
Meldungen aus dem internationalen Raum informieren und hofft, Ihnen
damit nützliche Hinweise auch für den Praxisalltag geben
zu können.
-
Bisphosphonate
werden zunehmend eingesetzt zur Therapie der Osteoporose, bei
osteolytischen Knochenmetastasen von soliden Tumoren bzw. Osteolysen
bei multiplen Myelomen oder bei Hyperkalzämie im Rahmen
maligner Erkrankungen. In einer New Yorker Klinik für Mund- und
Kieferchirurgie fiel jetzt eine Gruppe von Patienten mit
nekrotischen Läsionen des Kiefers auf, denen eine klinische
Eigenschaft gemeinsam war: sie hatten alle eine Dauertherapie mit
den auch in Deutschland zugelassenen Bisphosphonaten Pamidronat
(Aredia®), Zoledronat (Zometa®) oder Alendronat (Fosamax®)
erhalten (1; 2). Eine retrospektive Analyse aller Patienten zwischen
Februar 2001 und November 2003 mit refraktärer Osteomyelitis
und anamnestisch einer Therapie mit Bisphosphonaten ergab 63
Patienten mit einer solchen Vorgeschichte. Von den 63 Patienten
hatten 56 eine intravenöse Therapie für mindestens ein
Jahr erhalten, und sieben Patienten erhielten eine orale
Langzeittherapie. Die Grunderkrankungen waren in 44 Prozent multiple
Myelome, 32 Prozent Mammakarzinome, 13 Prozent Osteoporose, 5
Prozent Prostatakarzinome und 6 Prozent andere Erkrankungen. Die
Läsionen waren typischerweise nicht heilende Extraktionswunden
oder ein freiliegender Kieferknochen,jeweils refraktär
gegenüber konservativem Debridement oder antibiotischer
Therapie. Eine australische (3) und eine amerikanische Publikation
(4) hatten im Jahre 2003 erstmals (Letter) auf die Problematik
hingewiesen.
-
Osteonekrosen
des Kiefers (avaskuläre Nekrosen) sind gekennzeichnet durch
Verlust oder Zerstörung des Knochens unter den Zähnen. Die
Biopsien ergaben keinen Hinweis auf Metastasen beziehungsweise
Osteolysen, wie man es bei den entsprechenden Grundkrankheiten
differenzialdiagnostisch annehmen könnte. Klinisch imponierten
die Nekrosen wie dentale Abszesse, "Zahnschmerzen" oder
wunde Stellen im Bereich des Zahnfleisches. Zahnextraktionen stehen
häufig am Beginn der Episoden dieser nichtheilenden Nekrosen.
Der Kausalzusammenhang der Osteonekrosen des Kiefers mit
Bisphosphonaten ist nicht gesichert. Andere Faktoren, wie
Begleittherapien (Chemotherapie, Radiatio, Corticosteroide) oder
patientenseitige Faktoren (Anämie, Infektionen, vorbestehende
kieferchirurgische Erkrankungen) können eine Rolle spielen.
-
Die
amerikanische Zulassungsbehörde FDA hat bereits für
Pamidronsäure (Aredia®) und Zoledronsäure (Zometa®)
diese bislang unbekannte unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)
in die Gebrauchsinformationen aufnehmen lassen. Die Autoren der New
Yorker Studie weisen darauf hin, dass Ärzte angesichts der
steigenden Verordnungen von Bisphosphonaten verstärkt auf
derartige UAW achten sollten. Ein Problem dabei scheint zu sein,
dass sich betroffene Patienten möglicherweise nicht an den die
Bisphosphonate verordnenden Arzt, sondern an den Zahnarzt
beziehungsweise Kieferchirurgen wenden und die unerwünschten
Arzneimittelwirkungen auf diese Weise nicht als solche erkannt
werden. Zahnärzte bzw. Kieferchirurgen sind deshalb besonders
zur Aufmerksamkeit gegenüber diesen UAW aufgefordert.
-
Bitte
teilen Sie der AkdÄ alle beobachteten Nebenwirkungen (auch
Verdachtsfälle) mit. Sie können dafür den in
regelmäßigen Abständen im Deutschen Ärzteblatt
auf de vorletzten Umschlagseite abgedruckten Berichtsbogen verwenden
oder diesen unter der AkdÄ-Internetpräsenz www.akdae.de
abrufen.
-
Literatur
-
1.
Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL: Osteonecrosis of
the jawsassociated with the use of bisphosphonates: a review of 63
cases. J Oral MaxillofacSurg 2004; 62: 527-534.
-
2.
Schwartz HC: Osteonecrosis and bisphosphonates: correlation versus
causation. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 763-764.
-
3.
Carter GD, Goss AN: Bisphosphonates and avascular necrosis of the
jaws. Aust Dent J 2003; 48: 268.
-
4.
Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced
avascularnecrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac
Surg 2003; 61: 1115-1117.
-
Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft
Geschäftsführer Prof.
Dr. med. H. Berthold
Herbert-Lewin-Platz 1 (Wegelystr.)
10623
Berlin
Postfach 12 08 64
10598 Berlin
Tel.: +49
30-400456-500
Fax: +49 30-400456-555
E-Mail: info@akdaede
- Ralf
schrieb am 7.5.2005:
-
In
der neuesten Ausgabe des BPS-Magazins (Heft 1/2005, Euer SHG-Leiter
sollte es für Euch haben) ist unter dem Titel OSTEONEKROSEN DES
KIEFERS UNTER THERAPIE MIT BISPHOSPHONATEN ein Artikel
zu einem Problem erschienen, das anscheinend noch wenig
Aufmerksamkeit erregt hat, aber jeden betrifft, dem ein
Bisphosphonat wie Aredia oder Zometa verabreicht wird. Es wurde
bereits im Forum darüber berichtet (Forumextrakt =>
Medikamente => Bisphosphonate).
-
Heute
bekam ich eine Anfrage von einer Patientin, der seit Jahren
regelmäßig Aredia verabreicht wird, die sich kürzlich
einer Zahnbehandlung unterziehen musste und bei der sich prompt dies
beschönigend als "unerwünschte Arzneimittelwirkung"
(UAW) bezeichnete Phänomen einstellte.
-
Der
Artikel im BPS-Magazin gibt leider keinerlei Ratschlag, was getan
werden kann, wenn der Schaden erst einmal eingetreten ist. Ich
entsann mich, dass ich auf der Seite von Drs. Leibowitz und Tucker
(ich nenne sie hier, auch wenn die Namen für den einen oder den
anderen von Euch ein rotes Tuch sind) einen Artikel hierzu gesehen
hatte, der bisher noch unübersetzt ist (er stammt vom Februar
2004). Ich habe für die Antwort an die Patientin zwei Aussagen
aus dem Artikel herausgezogen und kurz übersetzt, hier sind
sie:
-
1.
We strongly recommend that any of our patients who are being treated
with Aredia or Zometa not allow any dental extraction without
discussing it with us. Our usual recommendation is to have a root
canal procedure done, and then just let the tooth fall out
naturally. If one of our patients develops osteonecrosis, we almost
always have to recommend temporarily or permanently discontinuing
their Aredia or Zometa.
Wir empfehlen nachdrücklich, dass
keiner unserer Patienten, die mit Aredia oder Zometa behandelt
werden, einer Zahnextraktion zustimmt, ohne zuvor mit uns darüber
gesprochen zu haben. Gewöhnlich empfehlen wir, eine
Zahnwurzelkanalbehandlung durchführen zu lassen und dann den
Zahn auf natürlichem Wege herausfallen zu lassen. Wenn einer
unserer Patienten eine Osteonekrose entwickelt, müssen wir fast
immer empfehlen, Aredia oder Zometa zeitweilig oder dauerhaft
abzusetzen. -
2.
In February 2004, Dr. Berenson told us that anecdotally he has found
that some patients respond to Biaxin XL 500, one twice a day
for 14 days. We are trying this approach with or without other
antibiotics.
Im Februar 2004 erzählte Dr. Berenson uns,
dass er festgestellt hat, dass einige Patienten auf Biaxin XL 500
ansprechen, zweimal täglich eine Tablette, 14 Tage lang. Wir
probieren das jetzt mit oder ohne andere Antibiotika aus. -
Ich
schrieb dann weiter an diese Patientin:
-
"Dieser
Artikel ist jetzt über ein Jahr alt und wurde bisher nicht
aktualisiert. Da mich die Sache jetzt auch interessiert (ich
fürchte, ich werde in Zukunft weitere Anfragen zu diesem
Problem bekommen), werde ich Dr. Tucker anschreiben (ich war im März
bei ihm in LA) und ihn fragen, ob es neuere Erkenntnisse gibt. Ich
kann natürlich nicht garantieren, dass er antworten wird, da er
und Dr. Leibowitz vielbeschäftigte Männer sind.
-
Vielleicht
sollten Sie und Ihr Zahnarzt oder der Arzt, von dem Sie das Aredia
erhalten, dem Hinweis mit dem Biaxin XL 500 nachgehen. Ich habe dazu
gegoogelt, und es scheint, dass dies in Deutschland nicht im Handel
ist, nur Tabletten mit 250 mg. Davon müssten dann wohl zweimal
täglich zwei genommen werden.
-
In
einem Vortrag, den Dr. Leibowitz einmal vor einer
PK-Selbsthilfegruppe in Kalifornien hielt, sagte er über Biaxin
folgendes:
-
'Irgendwann
einmal hatte jemand eine sehr schlimme Infektion der oberen
Atemwege, und der Arzt behandelte ihn mit Biaxin, einem
Antibiotikum, zweimal täglich. Und dieser Patient, ich weiß
nicht, ob Mann oder Frau, hatte ein multiples Myelom, schreckliche
Knochenschmerzen, nahm Thalidomid und Decadron™
[=
Dexamethason – Ed],
was nicht wirkte, die Schmerzen wurden schlimmer, er nahm Biaxin,
und die Schmerzen waren weg!'"
-
Jeder,
der Aredia oder Zometa bekommt, sollte an das Osteonekrose-Problem
denken, wenn er zum Zahnarzt geht. Kein Zahnarzt wird seinen
Patienten fragen, ob ihm zufällig Bisphosphonate verabreicht
werden, bevor er ihm einen Zahn zieht. Kein Uro- oder Onkologe, der
einem Patienten ein Bisphosphonat verabreicht, wird auf absehbare
Zeit daran denken, ihn vor Zahnarztbesuchen zu warnen. Wenn Ihr
nicht selbst daran denkt und zu denen gehört, bei denen sich
diese UAW einstellt, seid Ihr verratzt.
-
Bernt
ergänzte am selben Tag:
-
Biaxin
enthält das Antibiotikum Clarithromycin. 500-mg-Tabletten sind
in Deutschland unter "Klacid forte" erhältlich.
-
Und
Dieter V. am 9.5.2005:
-
Ich
habe in der gelben Liste nachgesehen und folgende Medikamente
gefunden:
-
Präparate
(lt. Gelbe Liste)
-
Clarithromycin
-
Medikament Hersteller Packungen AVP
Klacid®
Forte 500 mg Filmtbl. (Rp) Abbott 14
Forte Filmtbl.
N1 46,30 €
Clarithromycin-1A Pharma 20
Filmtbl. 500 mg
N2 44,60 €
Clarithromycin HEXAL® 20
Filmtbl. 500 mg N2
44,67 €
Biaxin® HP 20
Filmtbl. 500 mg N2 90,41 € -
Udo
E. recherchierte weiter und schrieb, ebenfalls am 9.5.2005:
-
Sollte
man weiter Bisphosphonate nehmen?
-
Nicht
wenige Privatatienten kommen in den zweifelhaften Genuss einer
Übertherapie mit Zometa oder Aredia und ihrer möglichen
Nebenwirkungen, wenn sie sich bereits bei einem vermutlich nur mäßig
aggressiven PK (z. B. Gleason Score 6) und organbegrenztem
Stadium T2 spritzen lassen.
-
Anders
liegt der Fall z. B. ab Gleason 4+3, (d. h. nach
Partin-Tabelle nicht mehr organbegrenzt sondern Mikrometasen) und
geringer Knochendichte vor Hormonentzugstherapie.
-
Anbei
Meldungen u. a. aus dem Arznei-Telegramm zur Nebenwirkung
Osteonekrose des Kiefers. Danach soll ein Zehntel der untersuchten
Nekrosefälle von Fosamax und Actonel verursacht sein.
-
Bemerkenswertes
Zitat:
-
"Bisphosphonate
verweilen Monate bis Jahre, eventuell lebenslang im Knochen und
werden nicht verstoffwechselt. Ausbildung weiterer Nekrosen trotz
Absetzens ist beschrieben."
-
KIEFER-NEKROSEN
UNTER BISPHOSPHONATEN
-
Auszug
aus arznei-telegramm 8.2.05, www.arznei-telegramm.de
-
Nach
der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft1 warnt nun
auch das BfArM vor Knochennekrosen des Kiefers in Verbindung mit
Bisphosphonaten, vor allem Pamidronat (AREDIA) und Zoledronat
(ZOMETA).
-
Die
schwer therapierbaren Defekte treten häufig nach
zahnmedizinischen Eingriffen auf und imponieren klinisch
beispielsweise als lokale Entzündung mit freiliegendem
Kieferknochen oder Osteomyelitis [Knochenmarkentzündung
– Ed].
-
Wie
angesichts der Anwendungsgebiete von Pamidronat und Zolendronat zu
erwarten, bestehen bei vielen Betroffenen weitere Risikofaktoren wie
Krebserkrankung, Chemo- und Strahlentherapie oder Steroidgebrauch.
-
Gegen
ein zufälliges Zusammentreffen spricht jedoch die Beobachtung
von Ärzten einer New Yorker Klinik für Mund- und
Kieferchirurgie:
-
Ihnen
fällt eine Häufung von Patienten mit hartnäckigen
Knochenentzündungen und -nekrosen auf, die klinisch und
radiologisch einem Krankheitsbild nach Bestrahlung des Kiefers
gleichen.
-
Während
sie diese so genannten Osteoradionekrosen mit ein bis zwei Personen
pro Jahr weiterhin selten beobachten, dokumentieren sie nach einer
retrospektiven Auswertung innerhalb von zweieinhalb Jahren 63
Patienten, die unter Bisphosphonaten eine Knochennekrose des Kiefers
entwickelt haben, ohne dort zuvor bestrahlt worden zu sein.
-
Bei
allen wurde eine Osteolyse [Auflösung
und Abbau von Knochengewebe – Ed] bioptisch [durch
Biopsie – Ed] ausgeschlossen.
-
Ursächlich
für die Knochennekrosen könnten eine Hemmung des
physiologischen Knochenumbaus sowie antiangiogene Eigenschaften
sein.
-
Bisphosphonate
verweilen Monate bis Jahre, eventuell lebenslang im Knochen und
werden nicht verstoffwechselt. Ausbildung weiterer Nekrosen trotz
Absetzens ist beschrieben.
-
Das
BfArM empfiehlt jetzt eine zahnärztliche Untersuchung vor
Therapiebeginn. Unter der Behandlung sind zahnmedizinische Eingriffe
„auf das erforderliche Minimum” zu begrenzen. Die
Fachinformationen von Pamidronat und Zoledronat werden entsprechend
angepasst. Ein Hinweis fehlt jedoch bei Alendronat (FOSAMAX)4 und
Risedronat (ACTONEL).
-
In
der retrospektiven Auswertung der New Yorker Ärzte haben jedoch
7 der 63 Patienten wegen Osteoporose Alendronat (6) oder Risedronat
(1) eingenommen.
-
Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft
Bisphosphonate und
Knochennekrosen
Arzneimittelschnellinformation (ASI)
BfArM,
ASI 1/05 -
Bisphosphonate
werden mit zunehmender Häufigkeit zur Behandlung der
Osteoporose verordnet. Darüber hinaus finden sie Anwendung bei
Osteolysen infolge von Knochenmetastasen solider Tumoren oder
hämatologischer Neoplasien, bei tumorinduzierter Hyperkalzämie
und beim M. Paget.
-
Im
Jahr 2003 wurde in einer US-amerikanischen Publikation erstmals der
Verdacht auf einen Zusammenhang zwischen der Anwendung von
Bisphosphonaten und Osteonekrosen des Kiefers geäußert.
-
Der
Autor berichtete von 36 Patienten, die, zumeist wegen eines
Multiplen Myeloms oder eines metastasierten Mamma-Karzinoms, mit
Bisphosphonaten behandelt wurden und Osteonekrosen des Kiefers
entwickelten. Klinisch bot sich typischerweise das Bild
schmerzhafter, nicht heilender Läsionen mit freiliegendem
Unter- oder seltener Oberkieferknochen.
-
Konservative
oder chirurgische Maßnahmen führten meist nicht zu einer
dauerhaften Sanierung oder verschlechterten den Lokalbefund weiter
(1).
-
In
der Folge berichteten Autoren aus den USA und Australien über
weitere Fälle (2, 3). Das klinische Bild ähnelte dabei
stark einer Berufserkrankung, die früher bei Arbeitern auftrat,
die in der Streichholzproduktion weißem Phosphor ausgesetzt
waren (4).
-
Hinsichtlich
der Pathogenese verweisen einige der Autoren neben der hemmenden
Wirkung auf den physiologischen Knochenumbau auf die
anti-angiogenetische Wirkung der Bisphosphonate.
-
Dem
BfArM wurden bisher 63 Verdachtsfälle von Knochennekrosen des
Kiefers unter Anwendung von Bisphosphonaten gemeldet. Alle Meldungen
stammen aus den Jahren 2004 und 2005 und wurden vermutlich durch die
genannten Publikationen und einen entsprechenden Hinweis der
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (5) ausgelöst.
-
Kritiker
des vermuteten Kausalzusammenhangs weisen darauf hin, dass die
überwiegende Mehrheit der betroffenen Patienten an malignen
soliden Tumoren mit Knochenmetastasen oder an einem Multiplen Myelom
litten und eine Chemo-, Radio- oder Steroidtherapie erhielten. Diese
Faktoren erhöhen jedoch selbst das Risiko für die
Entwicklung von Knochennekrosen.
-
Darüber
hinaus betrafen fast alle publizierten oder dem BfArM gemeldeten
Fälle die Bisphosphonate Pamidronat (u. a. Aredia®)
und Zoledronat (Zometa®). Diese intravenös zu
applizierenden Arzneimittel werden entsprechend ihres zugelassenen
Anwendungsgebiets vornehmlich bei Tumorpatienten mit
Knochenmetastasen eingesetzt.
-
Nur
wenige Berichte betreffen Patienten, die andere Bisphosphonate
erhielten oder aufgrund einer Osteoporose behandelt wurden. In einem
großen Teil der Fälle ging dem Auftreten der
Knochennekrose ein zahnmedizinischer Eingriff, wie z. B. eine
Zahnextraktion voraus.
-
Insgesamt
ist ein kausaler Zusammenhang zwischen der Anwendung von
Bisphosphonaten und dem Auftreten von Osteonekrosen des Kiefers
nicht gesichert. Möglicherweise tritt der Effekt bevorzugt bei
Patienten auf, die durch Tumorerkrankungen oder durch Chemo-, Radio-
und Steroidtherapien eine Prädisposition [Zustand,
der eine Krankheit begünstigt – Ed] für
Osteonekrosen haben, wobei ein zahnmedizinischer Eingriff als
Auslöser fungieren kann.
-
Für
Pamidronat (u. a. Aredia®) und Zoledronat (Zometa®)
wird seit kurzem in den Fach- und Gebrauchsinformationen auf den
möglichen Zusammenhang hingewiesen. Zum jetzigen Zeitpunkt kann
jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass andere Bisphosphonate, die
vorwiegend zur oralen Therapie bei Osteoporose eingesetzt werden,
ebenfalls zu der beschriebenen unerwünschten Wirkung führen.
-
Betroffene
Patienten wenden sich häufig nicht an den das Bisphosphonat
verordnenden Arzt, sondern den Zahnarzt oder
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, dem die bestehende Medikation nicht
bekannt ist.
-
Wir
bitten daher alle Ärzte und Zahnärzte um besondere
Aufmerksamkeit für die beschriebene mögliche unerwünschte
Arzneimittelwirkung.
-
Bei
Patienten, die Bisphosphonate erhalten, insbesondere wenn
zusätzliche Risikofaktoren wie Tumorerkrankungen, Chemo-,
Radio- oder Steroidtherapie bestehen, sollten zahnmedizinische
Eingriffe auf das erforderliche Minimum begrenzt werden.
Gegebenenfalls sollte vor Beginn einer Bisphosphonat-Therapie eine
zahnärztliche Untersuchung erfolgen und eine notwendige
zahnärztliche Behandlung abgeschlossen werden.
-
Literatur
-
1.
Marx, R.E., Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced
avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral
Maxillofac Surg, 2003. 61(9): p. 1115-7.
-
2.
Migliorati, C.A., Bisphosphonates and oral cavity avascular bone
necrosis. J Clin Oncol, 2003. 21(22): p. 4253-4.
-
3.
Carter, G.D. and A.N. Goss, Bisphosphonates and avascular necrosis
of the jaws. Aust Dent J, 2003. 48(4): p. 268.
-
4.
Berthold HK, Diel IJ, Gouni-Berthold I: "Phossy Jaw"
revisited - do bisphosphonates cause "bisphossy jaws".
Drug Safety 2004; 27: 920
-
5.
AkdÄ, Osteonekrosen des Kiefers unter Bisphosphonaten.
Deutsches Ärzteblatt, 2004. 101(31-32): p. A 2203.
-
Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft
Geschäftsführer Prof.
Dr. med. H. Berthold
Herbert-Lewin-Platz 1 (Wegelystr.)
10623
Berlin
http://www.akdae.de/20/10/961_20050210.html
- glenewinkel
fragte am 20.3.2006:
-
Hallo,
wer hat Erfahrungen mit der Einnahme von Zometa und der Nebenwirkung
von Kieferveränderungen? Suche insbesondere Herrn Gerd U., der
selbst im September vergangenen Jahres an der Uniklinik Mainz (Prof.
Wagner) operiert wurde. Wäre super nett, wenn ich erfahren
könnte, ob der Kiefer nun wieder geheilt werden konnte.
Wichtige Frage auch, musste deshalb die Zometa Behandlung gestoppt
werden?
-
Der
angesprochene Gerd U schrieb am selben Tag:
-
Das
nekrotische Gewebe ist durch die Operation aus meinem Unterkiefer
entfernt worden und ich bin jetzt frei von Beschwerden. Allerdings
hat mir ein Oberarzt der Uniklinik, Mainz in Aussicht gestellt, dass
ich in spätestens zwei Jahren mit einem Rezidiv rechnen müsse.
-
Ich
bekomme seit September vergangenen Jahres kein Zometa mehr.
-
Außerdem
berichtete Julius P.:
-
Am
07.02.2006 ist bei mir die Kiefer-Nekrose erfolgreich operiert
worden. Die Zometa-Infusionen habe ich bereits im April 2005
abgesetzt, wobei die Wirkung von Zometa in den Knochen noch Jahre
anhalten soll, bei manchen sogar ein Leben lang, was in unserem Fall
nicht vorteilhaft ist.
-
Die
OP-Fäden wurden gezogen, die OP-Wunden sind verheilt, heute war
die Endkontrolle durch Prof. Dr. Weingart im Katharinenhospital
Stuttgart. Die OP erfolgte unter Vollnarkose, der stationäre
Aufenthalt betrug fünf Tage. Zometa werde ich nicht mehr
anwenden, da die Gefahr einer weiteren neuen Nekrose im Kiefer nicht
ausgeschlossen werden kann. Medikation war: Isocillin und Klacid
forte 500 mg. Eine Nahrungs-Sonde nach der OP war bei mir nicht
nötig, denn ich konnte nach einem Tag bereits weiche und
flüssige Nahrung zu mir nehmen.
-
Die
Operation sollte man nicht auf die lange Bank schieben, sondern bald
durchführen, denn die Nekrose vergrößert sich
zunehmend.
- Hansjörg
schrieb am 7.2.2007:
-
Erst
gestern Abend bei dem Treffen unserer Selbsthilfegruppe saß
ich einem Betroffenen gegenüber, der Zometa einnahm, während
der Zometa-Behandlung sich einen Zahn ziehen ließ, und
daraufhin eine Kiefernekrose erlitt.
-
Das
scheint eine scheußliche Angelegenheit zu sein, und er musste
sich in der Uni-Klinik Mainz einer komplizierten Operation
unterziehen.
-
Das
ist nun schon der zweite Fall in unserer Gruppe.
-
Als
Rat:
-
Während
der Zometa-Einnahme sollte eine extreme Mundhygiene gemacht werden,
so 5 x am Tag die Zähne putzen.
- Klausel
schrieb am 14.8.2007 unter dem Betreff "Bisphosphonat ein
Kuckucksei? Kiefer-Osteonekrose, ein Erfahrungsbericht":
-
1.Vorgeschichte
-
Als
PCa-Betroffener, der sich mit einer HB3 und anschließender
Radiotherapie behandeln ließ, habe ich seit Januar 2001 das
(BP) Bisphosphonat Actonel zur Vermeidung einer Osteoporose für
insgesamt fünf Jahre oral eingenommen.
-
Mit
Actonel wollte ich auch einen gewissen Knochenschutz bzw.
-versiegelung gegenüber Absiedelungen von Metastasen im Knochen
erreichen. Um diesen wirkungsvoller zu gestalten, habe ich mir eine
Zometa-Infusion, 2 mg geben lassen. Die Zometa-Infusionen
musste ich aber sofort aufgeben, da ich ein Herzkammerflattern
bekommen hatte. Daraufhin setzte ich auch Actonel für rund ein
Jahr ab.
-
Zu
Beginn 2007 bekam ich plötzlich Zahnschmerzen mit
gleichzeitigem, intensiven Mundgeruch. Da ich die Zahnschmerzen
selbst nicht in den Griff bekam, suchte ich, ausgerüstet mit
dem BPS-Merkblatt "Osteonekrose" aus "Texten und
Aufsätzen", den Zahnarzt auf, der an Hand einer
Kiefer-Panoramaaufnahme drei eitrige Zähne im Unterkiefer
diagnostizierte.
-
Da
ich befürchtete, dass die Infektionsherde der drei eitrigen
Zähne im Unterkiefer selbst eine Kiefer-Osteonekrose auslösen
könnten – dies war die Schlussfolgerung aus den beiden
nachfolgend genannten Merkblättern – mussten die eitrigen
Zähne bald gezogen werden. Ein Hinausschieben gab keinen Sinn.
-
Unter
den beiden Web-Adressen findet Ihr die zwei weiteren,
ausführlicheren Merkblätter, nach deren Lektüre ein
Zahnarzt Euch nur noch mit größter Vorsicht behandeln
wird, wenn er überhaupt noch mit einer Behandlung beginnt.
-
http://www.multiplesmyelom.at/uploads/media/Merkblatt_Osteonekrose.pdf
http://www.multiplesmyelom.at/64.html -
Mein
Zahnarzt, der aufgrund der Informationen der Merkblätter meine
Behandlung ablehnte, gab mir die Adressen von zwei niedergelassenen
Kieferchirurgen und wünschte mir alles Gute.
-
Was
war nun zu tun?
-
Mit
meinen nachstehenden Ausführungen berichte ich über meinen
Weg, der es mir ermöglichte zu erkennen, dass ich den richtigen
Kieferchirurgen gefunden hatte:
-
Am
05.01.07 hatte Michael einen Bericht über
"Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose der Maxilla/Oberkiefer"
ins Forum gestellt. Hiernach gehörte ich mit meinem Fall zu den
Patienten mit niedrigem Risiko, da ich eine orale BP-Therapie ohne
zusätzliche Chemo- und Kortison-Präperate gemacht hatte.
Doch nach Auskunft des mich jetzt behandelnden
Mund-Kiefer-Gesichts-(MKG-) Chirurgen im Klinikum der Universität
Regensburg sind Patienten mit oral verabreichten BP zu den
Risikopatienten zu rechnen, wenn die Einnahme länger als fünf
Jahre vor dem chirurgischem Eingriff bestand. Da meine Kieferknochen
sehr verdichtet sind, vermutlich auch, weil ich seit meiner Jugend
ein Zahnknirscher bin, wurde ich als Risikopatient eingestuft.
-
2.
Maßnahmen vor der OP
-
Am
26.02.07 setzte ich wegen des anti-angiogenen Effektes der BP das
Actonel ab, um eine bessere Ausheilung der Zahnextraktionswunden zu
erreichen. Entsprechend der Empfehlung der Merkblätter war es
mein Ziel, nach dem Absetzen von Actonel den OP-Termin um vier
Monate hinauszuschieben. Verschiedentlich wird auch eine Pause von
mindestens sechs bis neun Monaten vorgeschlagen, was wohl bei einer
hoch dosierten, langjährigen Zometa-Infusion notwendig sein
dürfte.
-
Meine
bestehenden Zahnschmerzen bekam ich mit einer intensiven Mundpflege
in den Griff.
-
Da
ich mit dem Rücken zur Wand stand, bin ich noch einer
Empfehlung meines naturheilkundlich-orientierten Nachbarn
nachgekommen und habe morgens und abends mit einem Esslöffel
Bio Sonnenblumenöl fünf bis zehn Minuten die Mundhöhle
gespült. Ich wollte damit die bakterielle Flora im Mundraum für
den OP-Eingriff verbessern. Dies ist mir sicher auch insoweit
gelungen, als der Eiter eines Zahnes, den ich beim Zähneputzen
immer wieder schmeckte, zusammen mit dem intensiven Mundgeruch nach
rund vier Wochen verschwand. Mit der intensiven Mundpflege konnte
ich den OP-Termin für Anfang Juli planen, womit ich eine
viermonatige BP-Pause vor der OP einhalten konnte.
-
3.
Kriterien für eine OP-Behandlung einer BP-assozierten
Kiefer-Osteonekrose
-
Aus
dem Internet habe ich die nachstehenden Empfehlungen für eine
kieferchirugische Behandlung von Kiefer-Osteonekrosen
zusammengetragen. Sie gelten auch für die Durchführung
"kleinerer" chirurgischer Eingriffe.
-
-
● Behandlung
in einer MKG-Klinik mit der Möglichkeit, den Eingriff auch
unter Vollnarkose mit anschließender stationärer
Betreuung durchzuführen.
-
● Der
chirurgische Eingriff hat mit einer möglichst atraumatischen
Operationstechnik zu erfolgen, d. h. die Verletzungen der
Mundschleimhaut müssen so gering wie möglich gehalten
werden.
-
● Gebildetes,
nekrotisches Gewebe ist vollständig und schonend zu entfernen.
Hier bestehen nach meiner Kenntnis zwei Möglichkeiten:
-
- "Abschaben"
des nekrotischen Knochengewebes bis sich frisch blutender Knochen
zeigt.
-
- Vorbehandlung
des Kieferknochens mit fluoreszierendem Tetrazyklin. Unter
spezieller Beleuchtung erscheint das abgestorbene Knochengewebe
schwarz, gesunder Knochen fluoresziert. Diese Behandlung erfolgt
voraussichtlich innerhalb einer Studie ab Ende diesen Jahres.
-
● Die
Eingriffswunden sind unter spannungsfreier Mobilisierung
ausreichender Weichgewebe, mit einer sicheren Abdeckung zu
verschließen, um zu verhindern, dass parodontale Infektionen
zur Infektion des Kiefers führen.
-
● Es
ist für einen ausreichenden antibiotischen Schutz zu sorgen,
der am Tag vor der OP beginnt und bis zur Entfernung der Nahtfäden
(nicht vor dem zehnten postoperativen Tag) fortgeführt werden
muss.
-
● Das
Operationsgebiet ist sauber zu halten, durch eine künstliche
Ernährung über eine Nasensonde sowie durch 3-maliges
Spülen der Mundhöhle mit einer chlorhexidinhaltigen
Lösung.
-
4.
Chirurgischer Eingriff in der MKG-Klinik der Universität
Regensburg
-
4.1
MKG-Klinik in M.
-
Zunächst
suchte ich eine MKG-Klinik in M. auf, um mich über den Ablauf
des kieferchirurgischen Eingriffes zu informieren.
-
Der
konsultierte Arzt hielt es bei mir für notwendig, allein
aufgrund der vorgelegten Kiefer-Panoramaaufnahme und meiner
dokumentierten Krankengeschichte alle Zähne im Unter- als auch
im Oberkiefer zu entfernen!! Meine zögernde Frage, ob es nicht
sinnvoll wäre, zunächst den Unterkiefer mit den eitrigen
Zähnen zu behandeln, quittierte der Arzt mit der Bemerkung,
"das müssen sie schon uns überlassen". Als ich
mich dann noch nach den Möglichkeiten der späteren
Zahnversorgung erkundigte, erhielt ich zur Antwort, dass ich froh
sein sollte, wenn ich den Kiefer nicht verliere!! Zur Bekräftigung
erzählte mir der Arzt einen Fall eines Patienten, bei dem es so
gelaufen war.
-
Mein
erster Gedanke nach dem Gespräch war, wie werden
Kassenpatienten behandelt, die sich vorher nicht gründlich
informiert haben? Ich hatte mich informiert. Vielleicht lag hier das
Problem des Arztes.
-
Der
Arzt hielt es noch nicht einmal für erforderlich, in den Mund
zu schauen und sich über meine Zahnsituation selbst ein Bild zu
machen. Da ich einen schriftlichen Behandlungsvorschlag wollte,
wurde nach dem Gespräch, wie in alten Zeiten, von jedem Zahn
ein einzelnes Röntgenbild gemacht. Eine Panorama-Aufnahme, von
der ich eine CD-Kopie haben wollte, konnte mangels einer geeigneten
Ausrüstung nicht gemacht werden.
-
Aufgrund
meiner vorher gesammelten Informationen wusste ich, dass die
Beratungsempfehlung eklatant dem Erfordernis einer möglichst
atraumatischen OP-Technik widersprach. Die Entfernung aller Zähne
hätte für mich zu einem erhöhten Komplikationsrisiko
geführt.
-
4.2
MKG-Klinik der Universität Regensburg
-
Nach
meinem Desaster-Gespräch in M. suchte ich aufgrund der
Empfehlung des Zahnarztes meiner Frau die MKG-Klinik der Universität
Regensburg auf.
-
Auf
meine Frage nach dem zu erwartenden Behandlungsablauf untersuchte
der Leiter der MKG-Klinik meine Zähne, verglich seinen Befund
mit der vorgelegten Panoramaaufnahme und schilderte dann Punkt für
Punkt den vorstehenden, unter Ziffer 3 zusammengestellten
Behandlungsablauf, wobei er diesen gleich schriftlich festlegte.
-
Mir
war, als würde mir ein roter Teppich ausgerollt. Dieses Gefühl
der Erleichterung, was ich bei schwierigen Entscheidungen schon
öfter kennen gelernt hatte, gab mir augenblicklich die
Sicherheit, den richtigen Kieferchirurgen gefunden zu haben. Was ich
grundsätzlich sonst nicht tue, ich vereinbarte bei diesem
ersten Gespräch gleich meinen verbindlichen OP-Termin für
den 03.07.07.
-
Ergänzen
möchte ich noch, dass der Leiter der MKG-Klinik in Regensburg
ausgesprochen sympathisch ist. Er selbst ist Mitglied einer
Kommission, die zur Zeit die Empfehlungen für die Behandlung
manifester Kiefer-Osteonekrosen erarbeitet.
-
Nach
der Festlegung des OP-Termins wurde der Unterkiefer für die
Herstellung einer Verbandsplatte abgeformt. Mit der Verbandsplatte
sollten die Extraktionswunden weitgehend gegen den Speichel
abgedeckt werden, da der Speichel aufgrund seiner
gerinnungsauflösenden Wirkung die ungestörte Wundheilung
behindert.
-
Ich
hatte bei dem operativen Eingriff keinerlei Schmerzen!! Für die
Überleitung aus der Narkose in den Wachzustand erhielt ich eine
Infusionsflasche mit einem Kreislaufmittel und Novalgin gegen
Schmerzen angehängt, mit der ich nach der OP auf mein Zimmer
zurückgebracht wurde.
-
Von
neun möglichen Zähnen wurden mir im Unterkiefer nur vier!!
gezogen. Die verbliebenen fünf Zähne sind nicht mehr als
sehr gut zu bezeichnen. Sie reichen aber aus, um daran über
eine Teleskopverankerung eine Teilprothese zu befestigen, die nicht
auf der operierten Mundschleimhaut aufliegt!!
-
Die
Verbandsplatte kam bei mir nicht zum Einsatz, vermutlich weil ein
Zahn weniger entfernt wurde als beim Erstgespräch angenommen
wurde. Ich hatte natürlich diese Entscheidung dem Operateur
überlassen. Mein Wunsch war nur, im vertretbaren Rahmen den
Eingriff möglichst atraumatisch durchzuführen. Wie bei der
nerverhaltenden OP-Technik können auch hier zurück-bleibende
Entzündungsherde eine Kiefer-Osteonekrosen wieder auslösen.
-
Am
Tag der OP und den beiden darauf folgenden Tagen legte man mir eine
Kühlmaske an, die ich auch nachts im Gesicht trug, um die
Schwellung des OP-Gebietes klein zu halten.
-
Mit
Erfolg.
-
Für
den antibiotischen Schutz erhielt ich am Abend vor der OP 1 Tab.
Amoxicillin 500 mg+Clavulansäure 125 mg, zusätzlich
1 Tab. Tranxilium und ab dem OP-Tag bis zur Entlassung aus der
Klinik 3x tägl. 1 Infusion mit Augmentan i.v. 2,2 g.
-
Als
künstliche Ernährung bekam ich täglich 3 x 500 ml
Fresubin, isokalorische, ballaststoffreiche Standard-Sondennahrung
der Fa. Fresenius Kabi. (Zuckergehalt: 1 g auf 100 ml)
-
Am
01.08.07 wurden die Fäden gezogen. Es war alles "wunderbar"
verheilt. Meine Sprechfunktion hat etwas gelitten. Meine Kaufunktion
ist gestört bis zum Einsetzen der neuen Teilprothese. Bis dahin
muss mein Essen breiartig zerkleinert werden.
-
Bei
meinem zweiten Kontolltermin, vier Wochen nach der OP, habe ich
grünes Licht für die Anfertigung meiner Teilprothese
bekommen. Wenn nach der Empfehlung des Arztes in M. alle Zähne
gezogen worden wären, hätte es zwei bis drei Monate
gebraucht, bis die Mundschleimhaut mit einer Totalprothese hätte
belastet werden können!!
-
5.
Ausblick
-
Ich
bin mir natürlich darüber im klaren, dass die gut
gelungene OP erst ein wichtiger Etappensieg ist.
-
Mit
großer Erwartung schaue ich jetzt auf den dritten
Kontrolltermin am 14.11.07, bei dem überprüft wird, ob die
nach der Zahnextraktion entstandenen Alveolen sich langsam wieder
mit einer Knochenmatrix auffüllen, wie es bei gesunden
Kieferknochen der Fall ist. Bei einer ausbleibenden oder
verminderten Neoangiogenese kommt es zu einer Störung der
ordnungsgemäßen Neubildung der Knochen-Mikrostruktur.
Implantate lassen sich dann im Knochen nicht mehr fest verankern.
Grundsätzlich wird heute davon ausgegangen, dass nach einer
längeren intravenös verabreichten BP-Therapie eine
Implantatversorgung kontraindiziert ist.
-
Ich
werde bis auf weiteres kein Actonel mehr nehmen, sondern nur noch
täglich Kalk, 1200 mg plus Vitamin D3, 1000 I.E. Da ich beim
Absetzen des Actonels die Knochendichte bestimmen ließ, werde
ich dies nach einem Jahr BP-Pause wiederholen und entscheiden, wie
es weiter geht.
-
Da
in der Mundhöhle ein erhöhtes Risiko für bakterielle
Infektionen und Pilzinfekte besteht, werde ich jetzt die Mundhygiene
intensivieren und vorerst alle sechs Monate zur zahnärztlichen
Kontrolle gehen. Die täglichen Spülungen der Mundhöhle
mit einer Chlorhexidin-Lösung vertrage ich nicht so gut,
statt-dessen spüle ich wieder mit Bio-Sonnenblumenöl.
-
Bei
der noch bevorstehenden Parodontitis-Behandlung muss wieder auf
einen antibiotischen Schutz (Amoxicillin 500 mg + Clavulansäure
125 mg) geachtet werden, um nicht wiederum ein erhöhtes
Risiko für eine Kiefer-Osteonekrosen zu bekommen. Dies gilt
generell für alle zahnärztlichen Behandlungen, bei denen
die Mundschleimhaut verletzt werden kann.
-
Ich
bin aufgrund des guten OP-Verlaufes sehr zuversichtlich, dass sich
bei mir innerhalb von sechs Monaten nach der OP keine
Kiefer-Osteonekrose mehr bildet, so wie es verschiedentlich
beobachtet wurde.
-
Ich
habe mir noch die Frage gestellt, warum es bei mir gleichzeitig zu
drei eitrigen Zähnen an verschiedenen Stellen gekommen ist. Es
kann davon ausgegangen werden, dass die BP mit ihrer anti-angiogenen
Wirkung in der Mundschleimhaut Entzündungsprozesse in der
Mundhöhle unterstützen. Während meiner fünfjährigen
BP-Therapie habe ich des öfteren Zahnfleisch-Entzündungen
gehabt. Diese häufigen Entzündungen während der
BP-Therapie können zu Keimeintrittspforten für infektiöse
Erreger geworden sein, die zu den drei eitrigen Zähnen führten.
-
Hieraus
folgt für eine langzeitige BP-Therapie die Notwendigkeit einer
regelmäßigen zahnärztlichen Kontrolle in kürzeren
Abständen, um akute Krankheitsprozesse rechtzeitig zu erkennen.
Dies gilt umso mehr, wenn es sich um intravenös verabreichtes,
höher dosiertes BP handelt und gleichzeitig, wie bei der
PCa-Erkrankung häufig, die Immunabwehr durch eine Chemo- und
Kortison-Therapie weiter geschwächt wurde.
- Briele
fragte am 28.10.2007:
-
Mein
Mann hatte 2005 ein Rezidiv, nach der fünfwöchigen
Bestrahlung war der PSA-Wert auf 19 ng/ml gestiegen,
Knochenmetastasen wurden leider erst danach festgestellt. Seither
hat er folgende Therapie: alle drei Monate Trenantone-Spritze,
täglich Casodex 50 mg, alle sechs Wochen eine
Zometainfusion.
-
Es
geht ihm – trotz einiger Nebenkriegsschauplätze –
(Bandscheibenvorfall, kaputte Knie, etc., ) gut. Nieren und
Leberwerte sind in Ordnung.
-
Seit
Beginn der Therapie ist seine große Sorge eine Kiefernekrose.
Er ist sehr genau bei der Zahnhygiene, auch oft bei seinem Zahnarzt
für zusätzliche Zahnreinigungen mit Vector. Dem Zahnarzt
war dieses Thema neu. Auch in der Ambulanz des UKE
(Universitätsskrankenhaus) war die Ärztin uninformiert.
-
Wir
beziehen unsere Kenntnisse aus dem Internet, und bei meinem Mann
verhärtet sich der Eindruck, dass die Gefahr einer
Kiefernekrose bei Zometa nunmehr höher eingeschätzt wird
als vor ein bis zwei Jahren.
-
Hat
jemand von Euch wegen eventueller Kiefernekrose von Zometa auf
Bondronat gewechselt?
-
Günter
antwortete am selben Tag:
-
Ich
habe selber keine Erfahrungen mit Bisphosphonaten. Über
beobachtete, unterschiedliche Kieferknochenschädigungen durch
bestimmete Bisphosphonate hat das Universitätsklinikum Bonn,
Medizinische Klinik und Poliklinik I, Direktor: Prof. Dr. T.
Sauerbruch http://www.meb.uni-bonn.de/innere-medizin
ein Merkblatt für Patienten herausgegeben:
-
"Kieferknochenschädigung
(Osteonekrose) unter Therapie mit Bisphosphonaten".
-
Solltest
Du die Bonner Info noch nicht gelesen haben, dann bitte siehe weiter
unten eine Passage aus dem Merkblatt.
-
Passage
aus dem Merkblatt
-
„Eine
wesentliche Ursache für das Auftreten von Kiefernekrosen
besteht zum einen vermutlich darin, dass Bisphosphonate die Wirkung
der Osteoklasten (Zellen für den Knochenabbau) hemmen.
Osteoklasten bewirken einen regelmäßigen Knochenabbau
alten Knochens, was wiederum die Knochenneubildung durch
Osteobalsten stimuliert. Dadurch tragen sie effektiv zu Vorgängen
des Knochenumbaus und der Knochenerneuerung bei. Bisphosphonate
verfügen außerdem über einen antangiogenetischen
Effekt. Dies bedeutet, dass die Neubildung von Blutgefäßen
durch diese Substanzen gehemmt wird. Hierdurch kann es insbesondere
in stark beanspruchten Knochen wie z. B. den Kieferknochen zu
einer mangelhaften Durchblutung kommen, was wiederum zu Nekrosen,
also Knochenzerstörungen führen kann.
-
Ein
besonders gehäuftes Auftreten dieser Nebenwirkung wurde bei dem
Präparat Zoledronat (Zometa®) beobachtet, unter
Pamidronat (Aredia®) traten ebenfalls des öfteren
Kiefernekrosen auf, jedoch seltener als bei Zoledronat. Unter
Ibandronat- (Bondronat®-) Therapie waren
Kiefer-Osteonekrosen als Komplikation bisher selten zu finden, und
bei Patienten, die Clodronat (Ostac®) erhielten,
wurden bisher keine Kiefer-Osteonekrosen beobachtet.
-
Außerdem
möchten wir noch darauf hinweisen, dass andere Medikamente, die
Sie möglicherweise ebenfalls im Rahmen Ihrer Therapie
einnehmen, ähnliche Effekte auf die Knochenstabilität
haben wie Bisphosphonate und daher die gleichzeitige Einnahme dieser
Medikamente mit Bisphosphonaten die Entstehung von
Kiefer-Osteonekrosen begünstigen kann. Daher sollte die
Einnahme von Medikamenten mit hemmender Wirkung auf Osteoklasten
oder auf die Neubildung von Blutgefäßen nach Möglichkeit
vermieden werden.
-
PD
Dr. A. Glasmacher
Dr. K. Orlopp
Medizinische Klinik
I
Universitätsklinikum Bonn“
- Jürg
berichtete am 25.6.2008:
-
Meine
Onkologin macht Gedanken über die Möglichkeit, dass Zometa
eine Kieferknochennekrose auslösen könnte. Sie schlug mir
deshalb vor einigen Monaten vor, Zometainfusionen nur noch alle zwei
Monate statt monatlich durchzuführen. Ich akzeptierte das, ohne
von der Lösung begeistert zu sein.
-
Bei
der letzten Kontrolle mit MRI Mitte Mai zeigte sich, dass sich zwei
neue, etwa reiskorngrosse Knochenmetastasen entwickelt hatten (falls
sie nicht schon länger da waren und mit den soeben ersetzten
Geräten meiner Klinik nur nicht entdeckt wurden!). So oder so
stellte mir meine Onkologin die Frage nach dem „wie weiter“,
und ich entschied mich ohne Bedenken für die Wiederaufnahme der
monatlichen Infusionen. Gezählt habe ich sie übrigens
nicht, aber es dürften um die 30 sein.
-
Dann
aber führte ich ein Gespräch mit meiner Zahnärztin
und stellte mit Vergnügen fest, dass diese über das
Problem der Kieferknochennekrose bestens im Bild war. Nach ihren
Informationen und Erfahrungen entsteht sie immer nur ausgehend von
einer Entzündung. Sie behandelt daher Patienten und
Patientinnen, die unter Zometa stehen, und sich zum Beispiel einen
Zahn ziehen lassen müssen, grundsätzlich mit Antibiotika
und überwacht den Heilungsprozess engmaschig. Wir haben
vereinbart, künftig meine Zähne (sie sind in gutem
Zustand) halbjährlich zu kontrollieren, wobei Kronen und
Stiftzähne besonders überwacht werden, da sich dort
unvermerkt Entzündungen entwickeln könnten. Bei
Zahnfleischentzündungen müsste ich mich so rasch wie
möglich bei ihr melden, um eine Therapie einleiten zu können.
- PeterP
schrieb am 25.2.2012:
-
Vor
drei Monaten hat sich eine Stelle im Unterkiefer, bei der ich zuerst
an eine kleine Zahnfleischverletzung dachte, als Kiefernekrose
herausgestellt. Nach ca. dreijähriger regelmäßiger
Zometa-Therapie besteht offenbar doch ein deutlich höheres
Risiko, als es meist verharmlosend dargestellt wird. Der Verband der
Kieferchirugen spricht ebenfalls von einem erheblich höheren
Risiko.
-
Die
Sache bescherte mir einen zweiwöchigen stationären
Krankenhausaufenthalt mit zwei Kieferoperationen. Jetzt, gut acht
Wochen danach drückt sich wieder der scharfkantige
Kiefernochenrand, wo ein Backenzahn gezogen und nekrotische
Knochenmasse entfernt wurde, durch die transplantierte
Mundschleimhaut durch.
-
D. h.
ich muß die Prozedur nochmals durchlaufen, falls es überhaupt
noch einmal gemacht werden kann. Kiefernekrosen werden chirugisch
als nahezu unheilbare Krankheiten angesehen und bedeuten für
die Betroffenen ein ganz erhebliches Übel.
-
Der
Hinweis auf gute Zahnpflege und regelmäßige Zahnkontrolle
ist schön und gut, aber meist entwickelt sich ein kariöser
Befall unter einer Füllung oder Krone unbemerkt und dann ist es
zu spät, wenn es festgestellt wird!
-
Die
Knochenkrebshemmende Eigenschaft von Bisphosphonat beruht ja auf der
"Versiegelung" der Knochenoberfläche, durch die die
Durchblutung der Knochenoberfläche aber deutlich reduziert
wird. Da Krebszellen bekanntlich eine Blutversorgung benötigen,
wird der schützende Effekt plausibel. Durch die reduzierte
Durchblutung wird aber auch das Risiko einer Infektion deutlich
erhöht.
-
Eine
weitere fatale Sache ist, das diese "Versiegelung" sehr
dauerhaft auf dem Knochen verbleibt. Es sind bisher keine
Halbwertszeiten bekannt.
-
D.h.
unbedingt nötige Zahnbehandlungen erfordern höchste
Sicherheitsmaßnahmen, auch Implantate sind nicht mehr möglich.
-
Vor
diesem Hintergrund ist zu überlegen, ob eine monatliche
Verabreichung überhaupt erforderlich ist und nicht in erster
Linie der Gesundheit des Herstellers dient. Es gibt Untersuchungen
mit betroffenen Brustkrebspatientinnen, in denen ein vorbeugender
Schutz mit sechsmonatiger Verabreichung, und im Falle bereits
vorhandener Knochenmetastasen bei dreimonatiger Behandlung der
Krankheitsfortschritt durch Verkürzung der Intervalle nicht
verringert werden konnte.
-
Ein
gewisser Trost ist daher, dass das neuere (und wirksamere) Präparat
Denosumab im Knochen wieder abgebaut wird. Das Risiko der
Knochen-Nekrose ist allerding bei Denosumab gleich hoch.
-
Hans-J.
schrieb am selben Tag:
-
Gut,
dass du dich diesem Thema zuwendest. Auch ich hatte eine beginnende
Kiefernekrose unter Zometa. Die frühzeitige, seitliche Öffnung
am Zahnknochen konnte Schlimmeres verhindern. Jedoch die vielen
Arztbesuche waren lästig, denn der Befall wurde trockengelegt
und mehrfach gereinigt. Nach Abheilen erst endgültig
verschlossen.
-
Das
war vor zwei Jahren. Bisher habe ich keine weiteren Probleme mehr
erfahren. Nach der Sache jedoch auf Bondronat gewechselt.
-
Gesamt
also zwei Jahre Zometa, 1,5 Jahre Bondronat, 0,5 Jahre Denosumab.
-
Etwas
Verunsichert durch meine verminderten Erythrozytenzellmasse, sowie
B-Zellen, welche in Abhängigkeit des Knochenmarks für die
Blutbildung maßgeblich sind, bin ich nun auch soweit, mir über
die Folgen von Bisphonaten/Denosumab - im Zeitablauf - Gedanken zu
machen.
-
Dieses
wird auch beim nächsten Onkologenbesuch eine Rolle spielen,
evtl. statt monatlich auf zweimonatlich mir die Spritze geben zu
lassen. Auch einer Überlegung wert wäre die Halbierung, da
wir ja einen bestimmten Level an den Knochen als Schutz schon
aufgebaut haben.
-
Ob
die Versiegelung bei den Bisphosphonaten zu Beeinträchtigungen
der Blutbildung führen können, gehört aus meiner
Sicht abgeklärt.
-
Dazu
schrieb PeterP:
-
Mir
ist kein Zusammenhang bekannt zwischen Bisphosphonat und
Blutbildung. Allerdings leide ich auch unter starker Blutarmut,
Erytrozyten und Hämoglobin sind stark vermindert.
-
Und
Jürg schrieb:
-
recht
ausführliche Informationen finden sich z. B. hier:
http://www.aerzteblatt.de/archiv/53506.
-
LowRoad
schrieb am 27.2.2012:
-
Kiefernekrose
ist eine leider immer wieder auftretende Komplikation bei
langfristiger Bisphosphonat- oder Denosumab-Therapie. Die
beschriebenen Raten liegen bei etwa 5 % der Patienten. Ich habe
schon öfters auf das Problem und die Bedeutung der Zahnpflege
und der Vermeidung von weiteren Risiken wie z. B. Rauchen oder
Cortisontherapien hingewiesen.
-
Durch
regelmäßigen Besuch einer Bisphosphonat-Sprechstunde
lässt sich das Problem evtl. auch schon im Ansatz angehen.
Denosumab hat gegen Bisphosphonat den Vorteil, dass es, kurzfristig
abgesetzt, relativ schnell wieder aus dem Körper verschwindet,
wogegen die üblichen Bisphosphonate eine Halbwertszeit von bis
zu sechs Jahren haben. Zusätzliche Maßnahmen wie z. B.
optimaler Vitamin-D- (30-70 ng/ml) und Kalziumspiegel wären
sicher nützlich.
-
Als
weitere Maßnahme möchte ich hier noch auf Strontium
hinweisen. Nicht das radioaktive Strontium, sondern das ganz normale
Stromtium-88.
-
Einführend
ein kleine Anekdote:
-
"In
a 10-year study, the United States Navy Dental Service examined the
teeth of about 270,000 naval recruits. Of those, only 360 were found
to be completely free of cavities. Curiously, 10 percent of those
360 individuals came from a small area around Rossburg, Ohio, where
the water contains unusually high concentrations of strontium.
Epidemiologic studies have shown that strontium concentrations of 6
to 10 mg/liter in the water supply are associated with a
reduced incidence of cavities..."
-
"In
einer 10-Jahres-Studie untersuchte der United States Navy
Dental-Service, die Zähne von etwa 270.000 Marine-Rekruten.
Davon erwiesen sich nur 360 als vollständig frei von Löchern
in den Zähnen. Seltsamerweise kamen 10 Prozent jener 360
Personen aus einem kleinen Bereich um Rossburg, Ohio, wo das Wasser
ungewöhnlich hohe Konzentrationen von Strontium enthält.
Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass
Strontium-Konzentrationen von 6 bis 10 mg/Liter in der
Wasserversorgung mit einer geringeren Häufigkeit der
Zahn-Hohlräumen verbunden ist..."
-
Ein
ähnliches Ergebnis existiert für zwei unterschiedliche
Orte in Griechenland. Strontium ist als Osteoporose-Medikament
(Strontiumranelat) zugelassen, wobei bis zu 2 g/Tag eingesetzt
wird. Übliche Ergänzungdosen von 100...300 mg/Tag
erscheinen mir deshalb sicher. Strontium sollte aber nicht zusammen
mit Kalzium eingenommen werden! Ob es auch gegen ONJ [osteonecrosis
of the jaw = Kiefernekrose – Ed]
wirksam
ist, bleibt natürlich offen, aber schaden wird's wohl nicht..
-
Und
PeterP antwortete am 29.2.2012:
-
Danke
für Deinen Beitrag, es ist keine einfache Sache, die wirklich
notwendige Vorsorge durchzuführen. Dazu kommt noch die
Schocksituation, wenn man mit der Diagnose Knochenmetastasen
konfrontiert wird.
-
Man
denkt dann zuerst an die mögliche Therapie, bevor man an seine
Zähne denkt. Zumal das Risiko leider verharmlost wird:
-
Hier
ein Beitrag zu diesem Thema von der Internetseite der Kiefer- und
Gesichts-Chirugie des Campus Innenstadt der Uniklinik München:
-
"Die
Bisphosphonat-assoziierte Knochennekrose der Kiefer (im Folgenden
BAK genannt). Seit der Erstbeschreibung hat sich die BAK zu einem
ernsthaften medizinischen Problem entwickelt, insbesondere bei
Patienten, die aufgrund einer Krebserkrankung stickstoffhaltige
Derivate (sog. Aminobisphosphonate) intravenös verabreicht
bekommen. In dieser Patientengruppe wurden Prävalenzen der BAK
von über 18 % beschrieben. Aber auch bei Patienten mit oraler
Bisphosphonateinnahme ohne maligne Grunderkrankung, wie z.B. der
Osteoporose, tritt diese Erkrankung auf, allerdings mit einer
deutlich geringeren Wahrscheinlichkeit von ca. 0,1 %."
-
Diese
Zahlen sprechen für sich. Wahrscheinlich beruhen andere
Prozentangaben auf Mittelwertbildungen.
-
Reinardo
fragte am 3.3.2012:
-
Kann
jemand sagen, warum es ausgerechnet die Kieferknochen sind, bei
denen die Nekrose auftritt? Warum nicht Knochen an anderen
Körperteilen, wo dann auch leichter zu therapieren wäre?
-
Nachdem
ich in Unwissenheit um dieses Problem zehn Jahre lang ein orales
Bisphosphonat (Fosamax) streng nach Vorschrift zur Vorbeugung gegen
Knochenmetastasen eingenommen hatte, habe ich dieses nach Lesen der
Ausführungen von Lowroad sofort abgesetzt und mir ein Rezept
für Denosumab besorgt. Da finde ich aber auch den Hinweis auf
das Risiko von Nekrosen und zögere mit dem Spritzen.
-
Was
kann und sollte ich tun?
-
jürgvw
kommentierte am selben Tag:
-
Anscheinend
kennt man die Ursachen der Kiefernekrosen immer noch nicht:
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/krebs/mamma-karzinom/default.aspx?sid=806643&cm_mmc=Newsletter-_-Newsletter-C-_-20120303-_-Mamma-Karzinom
-
PeterP
versuchte, ebenfalls am 3.3.2012, eine Erklärung auf Reinardos
Frage:
-
Die
genauen Vorgänge konnten zwar noch nicht geklärt werden,
doch deutet die Tatsache, dass es in erster Linie die Kiefernochen
befällt, auf bakterielle Ursachen hin. Die Zähne stellen
da ein potentielles Risiko dar. Der Unterkiefer ist dabei noch
häufiger betroffen, möglicherweise ist er schlechter
durchblutet.
-
Denosumab
hat eben den Vorteil, dass es schnell abgebaut wird. Vermutlich
ergeben sich dadurch bessere Heilungschancen, auch wenn das nur ein
kleiner Trost ist.
-
Ebenso
Hvielemi einen Tag später:
-
Das
scheint mir ganz einfach: Die Kiefer sind die einzigen Knochen, in
die Material eingebunden ist, das direkten Kontakt zur Umwelt hat.
-
Karies,
gebrochene Zähne, Kronen, Brücken, Wurzelfüllungen
und Implantaten bilden direkte Zugänge für Fremdstoffe und
Bakterien aller Art zum Knochen. Eiterherde an den Wurzeln
behandelter und kranker Zähnen sind ja keine Seltenheit. So was
gibt es an anderen Knochen nicht.
-
Wer
Schrauben, Platten, Nägel und anderes osteosynthetische
Material trägt, ist wohl auch an den betroffenen Knochen
nekrosegefährdet. Weniger als am Kiefer, denn die direkte
Pforte nach draußen fehlt dort zumeist.
-
Deshalb
wird ja auch empfohlen, alle wurzelgefüllten oder sonstwie
kranken Zähne zu sanieren – im Klartext: zu ziehen
-, bevor Biphosphonate eingesetzt werden (diese drastische Maßnahme
wird auch mit Erfolg angewendet gegen chronische Müdigkeit
(CFS), multiple Chemikaliensensitivität (MCS) und andere
Umwelterkrankungen).
-
http://www.cgg-mannheim.de/resources/downloads/Bisphosphonate2.pdf
-
Je
nun: Lieber die Zähne ziehen lassen, als den Kiefer
demontieren, siehe Abbildung 2 auf Seite 4 in obigem Link.
-
Ausführlich
antwortete LowRoad am 5.3.2012 auf Reinardos Frage:
-
Da
gibt es Hypothesen, sicher ist man sich nicht.
-
"Der
Kieferknochen entwickelt sich, ebenso wie die übrigen
Skelettknochen aus dem 3. Keimblatt (Mesoderm). Der Kieferknochen,
wie auch die Schädelkalotte und die lateralen Teile der
Claviculae, ist desmalen Ursprungs, also durch direkte
Differenzierung von Vorläuferzellen in Osteoblasten entstanden.
Im Gegensatz hierzu entsteht das übrige Skelett über den
Weg der enchondralen Ossifikation, indem zunächst eine
knorpelige Anlage entsteht, die dann in Knochen umgewandelt wird.
Grundsätzlich scheinen die metabolischen Regelmechanismen
identisch zu sein, der unterschiedliche Entstehungsmechanismus, wie
auch Krankheits-spezifische Ausprägungen (z.B. Cherubismus)
deuten darauf hin, dass der Kieferknochen speziellen regulatorischen
Mechanismen unterliegt. Hieraus können unterschiedliche
Reaktionen auf bestimmte Therapeutika abgeleitet werden. Was
tatsächlich diesen Unterschied unter einer BP-Therapie ausmacht
ist unklar..." [Felsenberg, Charité Berlin, 2004]
-
Tatsächlich
ist der Kieferknochen sehr selten bis gar nicht von Metastasen des
Prostatakarzinoms betroffen. Ob daran die "speziellen
regulatorischen Mechanismen" ursächlich sind, oder nur die
Tatsache, dass sich der Kieferknochen seltener umbaut, ist ungewiss.
Wie auch schon erwähnt, braucht es aber wohl eines Anstosses,
dass es zu Kiefernekrosen kommt:
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"...Der
Kiefer ist die einzige Stelle im Körper, in der mit hoher
Inzidenz Keimkollonisierungen, auch ohne Epitheldeckendefekt durch
dentogene Infektionen (..), stattfinden können..." [Ingo
Diel, Im Focus Onkologie 3, 2005]
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Obwohl
die Mundhöhle durch den Speichel eine erhebliche
antibakterielle Abwehrlage besitzt, kann es besonders beim
Zusammentreffen von weiteren Faktoren zur Ausbildung von
Kiefernekrosen kommen:
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"…
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enossaler
Infektion / Keimbesiedlung (dentogene periradikuläre oder
marginale Infektionen) und/oder
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Weichteil-Knochen-Wunden
(Extraktionen, chir. Eingriffe, Druckstellen, Mikrotrauma) und/oder
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Kopf-Hals-Strahlentherapie
und/oder
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Osseodestruktion
durch enossale Metastasen im Kiefer und/oder
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systemische
Chemotherapie und/oder
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Immuntherapie
und/oder
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Kortison-Langzeittherapie
- muss
als Risiko-Konstellation unterschiedlicher Ausprägung für
eine Kiefernekrose angesehen werden…“ [Diel, s.o.]
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So
ist auch klar, warum Rauchen zu den Faktoren zählt, die
Kiefernekrosen unter BP Therapie wahrscheinlicher machen.
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ADT
als Kofaktor:
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Selbstverständlich,
denn ADT drückt nicht nur das Testosteron in den
Kastrationsbereich, sondern damit verbunden auch das Estradiol,
welches für den Knochenaufbau wichtig ist. Der Knochenumbau
wird gehemmt, was ja eigentlich auch gewollt ist. Sind noch keine
Knochenmetastasen vorhanden, wird empfohlen, Östrogenergänzung
zur ADT einzusetzen, um den Knochenabbau zu verlangsamen. Weiter
oben hatte ich Strontium aus gleichem Grunde empfohlen. Sind
Knochenmetastasen vorhanden, muss das individuell betrachtet werden,
einfache 08/15-Rezepte gibt es nicht. Ich, z. B. beobachte
genau die Knochenumbaumarker und verwende DENOSUMAB
nur so viel, dass diese nicht ansteigen. Und während der ADT
bzw. in der Off-Phase wird unterschiedlich vorgegangen... alles
experimentell, versteht sich!
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