Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS

Diagnostik – Gleason-Score, Gleason-Summe

[Der Gleason Score (deutsch: Gleason-Summe; sprich "Gliesen") wurde nach dem amerikanischen Arzt Dr. Donald Gleason benannt. Er fand im Jahr 1974 durch mikroskopische Beobachtung an zahllosen Gewebeproben, dass Prostatakrebszellen Eigenschaften aufweisen, die Aufschluss über die Aggressivität der Erkrankung geben. Er schuf daraus ein Einstufungssystem. Die Gleason-Summe ist ein (wichtiger) Faktor zur Beurteilung des individuellen Krebses. Sie gibt den Grad des Verlustes der Krebszellen vom normalen Aufbau der glandulären Zellen (Drüsenzellen) an (siehe Abbildung weiter unten auf dieser Seite). Die Gleason-Summe besteht aus zwei Summanden, von denen der erste die bei der vorliegenden Gewebeprobe überwiegend festgestellte Differenzierung angibt, der zweite Summand die am zweithäufigst beobachtete Differenzierung. Die Summanden können die Werte ("Gleason-Grade" 1 bis 5 haben, die Summe kann demnach zwischen 2 und 10 liegen. Je höher eine Ziffer (je höher der Gleason-Grad der untersuchten Probe), desto aggressiver ist der Krebs. Eine Diagnose 4+3=7 ist also ungünstiger als eine Diagnose 3+4=7, weil im ersten Fall ein höherer Anteil aggressiverer Zellen festgestellt wurde.

Mit der vom Pathologen angegebenen Gleason-Summe, dem PSA-Wert und dem nach Tast- und Ultraschallbefund, CT oder (besser) MRT und Skelettszintigraphie diagnostizierten "Staging" (Stadieneinteilung) nach der TNM-Klassifikation kann aus den Partin-Tabellen die statistische Wahrscheinlichkeit für Beschränkung des Krebsbefalls auf die Prostata, einen Kapselaustritt, Befall der Samenblasen und Befall der Beckenlymphknoten abgelesen werden. Dies ist der wichtigste Schritt überhaupt und sollte die Grundlage für die Entscheidung für eine Behandlungsform sein – lokal oder systemisch.

Die folgenden Tabelle (entnommen den "Leitlinien zur Diagnostik von Prostatakarzinomen" der Deutschen Gesellschaft für Urologie) können die genauen Definitionen der Gleason-Grade entnommen werden:

Im Jahr 2005 wurde das Gleason-Schema überarbeitet. nachstehend sind links das ursprüngliche und rechts das neue Gradierungsschema dargestellt:

- Ed]

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Tanja fragte am 15.1.2001:

seit dem positiven Befund meines Mannes (53 Jahre) am 28.12.00 (pT1c N0 M0 G3 Gleason-Score 9) überfluten uns die relevanten Informationen. Jetzt wenden wir uns mit einer Bitte um Aufklärung an Sie: In welchem Zusammenhang stehen der PSA-Wert und der Gleason-Score bzw. G? Ist es möglich den Gleason-Wert durch eine Therapie zu minimieren? Was bedeutet der Grad der Aggressivität eines Carzinoms wirklich?

Wil antwortete am 16.1.2001:

Der PSA-Wert hängt ab vom Tumorvolumen und vom Gleason-Score.

Das PSA ist ein Protein, das in der Prostata produziert wird und letztendlich dazu dient, das Sperma dünnflüssig zu machen, so dass den Samenzellen eine gute Beweglichkeit gewährleistet wird. Das PSA gehört in die Prostata und nicht in das Blut. Jedoch, auch bei einer gesunden Prostata sickert ein wenig PSA durch ins Blut. Dieses Lecken nimmt etwas zu mit dem Alter. Vergrößerte Prostata (Hyperplasie) und entzündete Prostata lassen mehr PSA ins Blut durchsickern. Eine Faustregel ist PSA = 0.067 mal PV, wobei PV das Prostatavolumen in Millilitern ist. Bei Prostatakrebs produzieren auch die Krebszellen PSA, nicht mehr oder weniger als gesunde Prostatazellen. Jedoch, im Falle von Metastasen produzieren die Prostatakrebszellen in den Lymphen, Knochen und sonstwo auch PSA. Der Tumor in der Prostata verursacht abnormale Gewebestrukturen in der Prostata, die das Durchsickern des PSA ins Blut beeinflussen.

Für ein gegebener Tumorvolumen ist das Durchsickern des PSA geringer bei höherem Gleason-Score. Etwas gegen die Erwartung. Es gibt statistisch ermittelte Tabellen, die den Zusammenhang festlegen.

So wird der Tumorvolumen annähernd berechnet aus PV, bPSA und Gleason Score. Hier sehen wir, warum es wichtig ist, seine PK-Historie nach den gegebene Anweisungen zu machen. In den gegebenen Daten fehlen PV und bPSA. Es kann somit das Tumorvolumen nicht geschätzt werden.

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Ist es möglich den Gleason-Wert durch eine Therapie zu minimieren?
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Nein, leider nicht.

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Was bedeutet der Grad der Aggressivität eines Carzinoms wirklich?
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Aggressivität eines Krebses bedeutet eine schnellere Proliferation (Vermehrung der Krebszellen), und damit steigt beim PK auch der PSA-Wert, d. h. das PSA im Blut, das Serum-PSA. Bei einem aggressiven PK steigt das PSA also schneller. Bei mir verdoppelte das PSA sich in sechs Wochen. Anders gesagt, meine PSA-Verdopplungszeit (PSA-VZ) war 6 Wochen. Das deutet auf eine schnelle Wachstumsrate der Krebszellen. Ich hatte dann auch einen hohen Gleason-Score, nämlich 3+5=8.

Hoffe, dies alles hat mehr verdeutlicht als verwirrt.

[Günther sandte mir am 26. November 2001 die folgende Darstellung, die uns einen Eindruck von dem Aussehen unserer Karzinomzellen gibt. Die Abbildung entspricht noch dem ursprünglichen Schema von Dr. Donald Gleason. – Ed]

Bestimmung des Malignitätsgrades
Muster:	1	2	3	4	5
Drüsenform:	einzeln, rund	einzeln, gerundet, variabler als in Muster 1	einzeln, unregelmäßig oder papilläres oder kribriformes Epithel	verschmolzene glanduläre Massen oder "hypernephroid"	einige winzige Drüsen oder Siegelringzellen oder wenige kleine Lumina in solidem Epithel, zentrale Nekrose
Drüsengröße:	mittel	mittel	klein, mittel, groß mittel oder groß	klein	klein klein
Drüsenabstand:	dicht gepackt	bis zu 1 Drüsendurchmesser voneinander getrennt	mehr als 1 Drüsendurchmesser voneinander entfernt rundliche Massen mit glattem, scharfen Rand	verschmolzen	anaplastische Epithelmassen rundliche Massen und Stränge mit glatten, scharfen Rändern
Herdgrenze:	scharf	weniger scharf	schwer erkennbar schwer erkennbar	unscharf infiltrierend	unscharf infiltrierend schwer erkennbar
Stroma-Invasion:	minimal	mild	mäßig ausgedehnt	stark	sehr stark ausgedehnt
Anaplasie:        Übergang höher differenzierter Zellen in weniger differenzierte; davon abgeleitet anaplastisch Epithel:            geschlossener ein- oder mehrschichtiger Zellverband, der innere oder äußere Körperoberflächen bedeckt glandulär:         die Drüse betreffend hypernephroid:  übermäßig nierenförmig kribriform:         siebförmig Lumina:            lichte Weiten röhrenförmiger Körper und Hohlorgane Nekrose:           Veränderung einer Zelle oder eines Gewebes papillär:            warzenförmig Siegelringzellen: große schleimbildende Zellen ..., charakteristisch für eine spezielle Form des Adenokarzinoms Stroma:            bindegewebiges Stützgewebe eines Organs bzw. eines Tumors (Definitionen außer der zweiten nach Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch).

Uwe schrieb am 14.4.2002:

Zur Bestimmung der Aggressivität des Prostatakrebses gibt es G1-G3 nach WHO, GIa-GIIIb nach Helpap und GS 2-10 nach Gleason. In der letzten Zeit habe ich des öfteren Pathologen-Berichte gesehen, die mich vermuten lassen, dass viele Berichte hinsichtlich der Aggressivität schlicht falsch sind. z. B.:
- G1 (a) Gleason (2a+3a=5),
- mäßig differenziert G1-2 Gleason 4+3=7.

Wie aus "Die Gewebeuntersuchung" auf meiner Homepage (die Tabelle habe ich zusammen mit Herrn Prof. Helpap angefertigt) zu sehen ist, sind beide Bestimmungen falsch! Für die fortgeschrittenen Prostatakrebse ist die Gleason-Summe (GS) nur akademisch, allerdings nicht für die Frischdiagnostizierten, die GS ist ein wesentlicher Faktor zur Therapie-Bestimmung.

Also:

Da die Bestimmung der Aggressivität wohl ein subjektives Verfahren ist, möchte ich Euch bitten, holt Euch eine zweite Meinung ein und schickt Eure Blöcke (auf denen sind Eure Gewebeproben) zu Herrn Prof. Helpap, Hegau-Klinikum, Singen.

[Wir empfehlen jetzt die folgenden drei Pathologen bzw. pathologischen Institute, die sich besonders auf die pathologische Diagnostik des Prostatakrebses spezialisiert haben:

- Ed]

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Hans-Helmut fragte am 6.9.2002:

Bezug auf frühere Diskussionen zur Gleason-Bestimmung (Rechner) aus der PSA-Verdopplungszeit PSAVZ.

Ist diese Berechnung auch anwendbar auf die Intermittierende Therapie bzw. auf die Therapiepausen, in denen der PSA wieder ansteigt? Hierzu kurz einige Daten meiner Prostatakrebs-Geschichte (PKG):

Diagnose: August 1999 bPSA=40, N=0, M=0, Nadelbiopsie von 5 Proben alle positiv. Zusätzlich perineurale Infiltration. Grading=3, Gleason-Score 3+3=6 (wurde nachträglich auf mein Verlangen erst 2002 bestimmt).

Therapie ab August 1999 AB2 mit Prostica (Flutamid) und Profact-Depot (LH-RH-Agonist, Buserelinazetat). Daraufhin sehr schneller Abfall des PSA auf unmessbare Werte (PSA= 0,05). Mai 2000 letzte medikamentöse Anwendung, dann Therapiepause (Intermittierende Therapie). Bis September 2000 blieb der PSA auf 0,05. Danach Anstieg des PSA:

28.11.2000 PSA = 0,10
14.12.2000 PSA = 0,20
16.02.2001 PSA = 3,05
25.05.2001 PSA = 13,80
Ab 02.06.2001 andere AB2 jetzt mit Casodex (Bicalutamid) 150 mg/d und Proscar (Finasterid) 5 mg/d, kein LH-RH-Agonist mehr.
Danach Abfall des PSA:
06.07.2001 PSA = 1,41
08.08.2001 PSA = 0,30
14.09.2001 PSA = 0,14
05.10.2001 PSA = 0,10
09.11.2001 PSA = 0,13
14.12.2001 PSA = 0,08
07.02.2002 PSA = 0,05 (angeblich unmessbar)
seither PSA konstant auf 0,05.

Gibt der PSA-Anstieg während meiner oben aufgeführten Therapiepause genauso Auskunft über die Gleason-Summe bzw. die Aggressivität des Tumors, oder gilt die Berechnung nur für die Zeit vor der Behandlung?

Bei Anwendung des Gleason-PSAVZ-Rechners auf diesen PSA-Anstieg erhalte ich beängstigend hohe Werte der Gleason-Summe von 10 und 8-9.

Wil antwortete am selben Tag:

Du hattest (WHO) Grad 3. Dieses entspricht GS 8, 9 oder 10. Wenn dann später GS 6 gefunden wird, stimmt da etwas nicht (GS ist von einem Experten zu überprüfen).

Nach Anfang einer Hormonblockade-Pause steigt meistens das PSA schnell an (bei dir mit PSA-VZ 4 Wochen). Danach stabilisiert sich die PSA-VZ, 6 Wochen in deinem Fall. Ich war in 1998 (nach 4,5 Jahren HB2) in einer ähnlichen Lage. Mein PSA-VZ war 8 Wochen. Meine GS war 3+5 = 8. Dann nahm ich Proscar und Rocaltrol. Die PSA-VZ verbesserte sich auf 7 Monate. Ich vermute das deine GS 8 (oder 9) ist.

Und Uwe schrieb, ebenfalls am 6.9.2002:

die Gleasonsumme-PSAVZ ist ein Versuch, die Aggressivität in der therapiefreien Zeit oder in der Therapiezeit beim HUPK zu bestimmen, es macht uns deutlich, ob wir zuwarten können oder etwas unternehmen müssen, mehr nicht. Mein Prof hatte mir, als ich fragte, wann man was machen müsste, gesagt, wenn die PSAVZ < 6 Monate ist. Mit dem Rechner habe ich versucht, an dieses Problem ein wenig differenzierter zu gehen...

auf meiner Seite http://prostatakrebse.de/themen/0012.htm habe ich eine Tabelle, die ich zusammen mit Herrn Prof. Helpap erstellt habe und die die drei Bestimmungarten WHO, Helpap und Gleason in ihrem Verhältnis zueinander zeigt.

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Hermann fragte am 13.9.2002:

Hier eine kurze Frage: Wie groß ist die zulässige Toleranz für die Angaben renommierter Labors über den Gleason-Score? Ich habe das gleiche Biopsie-Präparat nacheinander in zwei Labors untersuchen lassen. Das erste sagt 2+1 (GS3). Das zweite sagt 4+3 (GS7). Natürlich wollte ich lieber dem ersten glauben.

Zusatzfrage: Wenn denn der GS derart subjektive Bewertungen zulässt, was sagt Ihr zu einem alternativen Verfahren? Es gäbe da die DNA-Zytometrie, auch den Mitose-Index oder den Ki-67-Index.

Die erste Frage beantwortete Uwe am selben Tag:

die Beurteilung der Aggressivität hängt ganz stark vom Pathologen (wie oft beurteilt er PK?) ab. Ich glaube, die beste Beurteilung erhälst Du von Prof. Helpap, schicke doch mal Deine Proben zu ihm.

Unser Problem ist auch, daß sich die Urologen in der Regel nicht für die Höhe der GS intessieren, für sie heißt meistens nur "Krebs" -> Prostata raus.

Ludwig verwies am selben Tag auf die Beiträge zur DNA-Zytometrie. Auf diesen Verweis fragte Hermann zurück:

Da gibt es ja einiges zu lesen, hoffentlich auch zu begreifen. Trotzdem hätte ich gerne gewußt, nützt es dem Patienten, also mir, wenn er durch die DNA-Zytometrie erfährt, ob sein Krebs diploid oder tetraploid ist?

Und Ludwig antwortete am 14.9.2002:

die DNA-Zytometrie (Analyse des Zellkerns) erlaubt eine biologische Bewertung der Tumorprogression und sich daraus ergebende therapeutische Ansätze und gibt Hinweise auf die Hormonsensibilität eines Prostatakarzinoms.

So könnte oder sollte man bei rein diploiden oder tetraploiden Prostatakarzinomen eine "wait-and-see"-Strategie einschlagen. Dazu gehören aber Nerven aus Stahl :-( und ein nicht gerade jugendliches Alter.

Rein diploide Karzinome, die diploid bleiben (aber wer weiß das schon), benötigen keine Therapie, da solche Karzinome unbehandelt keine Verkürzung der Lebenserwartung erkennen lassen. Bei Patienten, deren Prostatakarzinom ein tetraploides DNA-Verteilungsmuster aufweist, sollte eine Hormontherapie vermieden werden, weil sie bei solchen Tumoren eine Progression begünstigt. Aneuploide Prostatakarzinome benötigen eine aggressive operative Therapie.

Das histologische Malignitätsgrading korreliert meistens mit dem zytometrischen, d. h. bei hohen Gleason-scores muss man verstärkt mit Aneuploidie im Zellkern rechnen.

Deshalb würde ich Uwes Vorschlag in die Tat umsetzen: Die Paraffinblöcke zu Helpap. Das ist sicher das Einfachste.

Ralf schrieb am 14.9.2002:

unter http://www.pathologie-online.de/ap/9/ steht zumindest ein bisschen was auf Deutsch über den Ki-67-Index, nämlich:

"Viele gutartige Tumoren wachsen langsam und zeigen daher nur relativ wenige Mitosefiguren. Dennoch ist die Mitosefrequenz allein kein verläßliches Kriterium zur Unterscheidung benigner und maligner Tumoren. Adenome des Dickdarms weisen z.B. oft zahlreiche Mitosen auf und zeigen eine hohe Wachstumsfraktion. Ein wichtiges Hilfsmittel zur Bestimmung der Wachstumsfraktion ist der Ki-67-Index. Die monoklonalen Antikörper Ki-67 und MIB-1 erkennen ein Proliferations-assoziiertes Kernantigen in denjenigen Zellen, die sich außerhalb der G0-Phase des Zellzyklus befinden. Apoptosefiguren, also Zellen, die einen programmierten Selbstmord verübt haben, sind in gutartigen Tumoren abwesend oder zumindest sehr selten.

Bei gutartigen Tumoren fehlen eine Invasion des umgebenden Gewebes durch einzelne Tumorzellen oder Tumorzellverbände oder deren Einbruch in Blut- und Lymphgefäße. Diese Fähigkeiten sind eine Voraussetzung für die Bildung lymphogener und/oder hämatogener Absiedlungen (Metastasen)."

Den Nährwert dieser Information für uns halte ich für ziemlich begrenzt. Vielleicht hat aber jemand Lust und Zeit, das Internet nach mehr Information zu durchstöbern; Google meldet 198 Fundstellen zu "Ki-67-Index".

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Ludwig schrieb am 10.9.2003:

man kann zu den Partin-Tabellen stehen wie man will. Tatsache ist, dass einer der Mitinitiatoren Dr. Patrick Walsh ist. Und Patrick Walsh ist der Guru unter den amerikanischen Prostata-Chirurgen.

Das Original kann man sich hier ansehen:

http://urology.jhu.edu/Partin_tables

Die meisten deutschen Chirurgen operieren nach der Walsh-Methode.

Wenn die direkten Untersuchungen wie Knochenszintigramm und normale CT, die meistens im Rahmen der Diagnose auch vorgenommem werden, für die überwiegende Mehrzahl der Diagnostizierten einen prognostischen Wert hätten, müsste man sich nicht indirekter Hilfsmittel wie Tabellen aus tausenden Krankengeschichten bedienen.

Aber leider wird man laut einer Untersuchung von Lee nur bei 0,5 % der Untersuchten mit PSA bis 10 und Gleason-Score bis einschliesslich 7 fündig. In der Studie wurden von 255 Probanten mit diesen Ausgangsbedingungen nur einer als metastatisch ermittelt. Welchen Wert haben also diese Untersuchungen bei diesen Parametern?

Die Frage kann sich jeder selbst beantworten.

Dr. Strum hält das in den USA für eine riesige Geldverschwendung.

Im Gegensatz dazu wird man bei einer Knochendichtemessung bei PK-Patienten bei 95% fündig. Und die macht aber keiner........... verkehrte Welt.

Es ist zweifelsohne risikobehaftet, aus Tausenden Krankengeschichten auf den eigenen zu erwartenden Verlauf zu schließen.

Es ist noch risikobehafteter, einen Gleason schönzurechnen, denn die Tabellen beruhen auf Einschätzungen von US-Prostatakrebspathologen-Experten wie

- David Bostwick (Virginia) [800] 214-6628
- Francisco J. Civantos (Florida) [305] 325-5587
- Jon Epstein (Hopkins) [410] 955-5043 or 410-955-2162
- David Grignon (Michigan) 313-745-2520
- John McNeal (Stanford) [650] 725-5534
- Jon Oppenheimer (Tennessee] [888] 868-7522
- Dianon Laboratories 1 [800] 328-2666
- UroCor, Inc. 1 [800] 411-1839

Oft wird dieser Zweitbefund schon von amerikanischen Krankenversicherungen gefordert, damit ein Arzt bei Versagen einer lokalen Therapie die Entscheidung dafür nicht mit einem niedrigen Gleason begründen kann.

Und deswegen empfiehlt Dr. Strum - und der ist nicht irgendwer - den Amerikanern gebetsmühlenartig seit Jahren das Einholen der Zweitmeinung durch diese Institute. Und bei Beratungs-Anfragen aus Europa schreibt er:

If you are a patient in Europe, these are the pathologists that have been reported to be outstanding in their PC skills:

[folgen die im Kopf dieser Seite genannten drei Adressen – Ed]

Mit vermeintlich schlechten Ausgangsdaten hoch pokern und mit einer lokalen Therapie gewinnen gehört genauso in dieses Spektrum wie der Fall von Volker B. aus einem anderen Forum, der - vor drei Jahren mit PSA 6 operiert - als ich ihn vor paar Monaten sprach, auf der Suche nach einem Chirurgen war, der ihm die 5x5 cm grosse Prostata-Metastase aus dem Oberschenkel entfernt.

Der "Normalfall" sind beide nicht.

Ralf ergänzte Ludwig:

hinzuzufügen ist, dass Patrick Walsh, so wie auch Prof. Huland in Hamburg-Eppendorf, niemanden mit einer GS über 6 und einem PSA über 10 ng/ml operiert, und trotzdem räumen beide (wie auch andere, siehe Apotheken-Umschau von vor ein paar Wochen) eine Fehlerquote von 30 % ein. Dann kann sich jeder ausrechnen, dass seine Chancen, bei einer höheren Gleason-Summe und/oder einem höheren aPSA mit einer lokalen Therapie seinen Krebs los zu sein, auf jeden Fall kleiner ist als 70 %, und das kann dann gegen Null gehen.

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Peter fragte am 14.2.2006:

im Biopsiebefund des Pathologen steht:

... Infiltrate eines glandulären Prostatakarzinoms, teilweise vom foamy gland-Typ in

Fraktion 1: 80 %, Gleason 3+4 (30 %)=7
Fraktion 2: 80 %, Gleason 3+4 (30 %)=7
Fraktion 3: 2 mm (80 %), Gleason 4+4=8, tertiärer Gl.-G. 3
Fraktion 4: 80 %, Gleason 3+4 (20 %)=7
Fraktion 5: 80 %, Gleason 3+4 (10 %)=7
Fraktion 6: 90 %, Gleason 3+4 (20 %)=7

Die übrigen sechs Stanzbiopsien sind tumorfrei.

Befürchte ich richtig, dass ich zur Abschätzung der Tumorausbreitung z. B. in die Partin-Tabellen mit dem höchsten Gleason, also 8, reingehen muss, dass es also irrelevant ist, dass Proben mit dem günstigeren 3+4 zahlenmässig dominieren?

Ralf antwortete am selben Tag:

nach meinem Verständnis ist es immer noch ein Gleason 3+4=7. Über alle Stanzen hinweg ist überwiegend ein Gleason-Grad 3 festgestellt worden, und in der Summe ein vielleicht 30+x-prozentiger Anteil von Grad 4, wobei der in nur einer Stanze konzentriert auftritt. Per Definition ist dies ein GS 3+4.

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Carola-Elke schrieb am 5.2.2007:

da das im Jahre 2005 modifizierte Gleason-Grading im Rahmen der Diagnose des PCa im Forum noch nicht angesprochen und vorgestellt wurde, möchte ich dies hiermit nachholen und verlinke einen Artikel, der den Vergleich zwischen dem im Jahre 1966 entwickelten Gleason-Gradings mit dem aus dem Jahre 2005 modifizierten näher beschreibt. Die wichtigsten Änderungen ergaben sich in den Mustern 3 und 4.

Herr Prof. Helpap war maßgeblich an der aktualisierten Version beteiligt.

[Aus urheberrechtlichen Gründen können wir die Grafik mit der Gegenüberstellung des konventionellen mit dem modifizierten Gleason-Grading-Systems aus dem angesprochenen Artikel hier nicht wiedergeben – Ed]

Ich empfehle Interssierten, sich das pdf. rechtzeitig separat abzuspeichern, da nicht garantiert ist, dass dieser Link auf Dauer zur allgemeinen kostenlosen Verfügung steht.

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