Der Extrakt aus dem
Prostatakrebs-Forum von KISP
und BPS
Therapiearten
– RP/RT plus ADT versus ADT allein
-
[Die
Frage, ob Androgendeprivationstherapie – also ein
Testosteronentzug – ebenso wirksam ist wie eine Radikale
Prostatektomie oder eine Bestrahlung, ist bis auf den heutigen Tag
nicht beantwortet worden. In dem Buch "Ein Ratgeber zum
Prostatakrebs" von Dr. Stephen B. Strum und Donna Pogliano gibt
es eine berühmt gewordene Passage, in der es heißt: "So
bemerkenswert diese Daten sind, so muß doch darauf hingewiesen
werden, dass die beeindruckendsten Ergebnisse bei Patienten erzielt
wurden, die einen PSA-Rückfall nach einer RP, einer RT oder
nach beiden Behandlungen erlitten und die IADT3 als nächste
Therapie wählten. Die durchschnittliche behandlungsfreie Zeit
hat 5 Jahre überschritten und ihr Ende ist immer noch nicht
erreicht (Abb. 60)". Kein anderer Satz aus dem Ratgeber wird so
oft zitiert und interpretiert wie dieser, so in den nachstehenden
Beiträgen – Ed]
- WinfriedW
schrieb am 2.1.2006:
-
Zitat:
-
Desweiteren schreibt
Dr. Strum:
-
"So
bemerkenswert diese Daten sind, so muß doch darauf
hingewiesen werden, dass die beeindruckendsten Ergebnisse bei
Patienten erzielt wurden, die einen PSA-Rückfall nach einer
RP, einer RT oder nach beiden Behandlungen erlitten und die IADT3
als nächste Therapie wählten. Die durchschnittliche
behandlungsfreie Zeit hat 5 Jahre überschritten und ihr Ende
ist immer noch nicht erreicht (Abb. 60)"
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Wenn ich jung wäre
und einen (vermutlich) lokal begrenzten PK hätte, dann würde
ich diesen Satz sehr ernst nehmen!
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Natürlich sind
die potentiellen Folgen der RP auch und gerade für einen jungen
Mann ganz großer Mist! Aber die Chance einer kurativen
Therapie würde ich mir nicht entgehen lassen. Andererseits sind
die Nebenwirkungen der Hormonblockade auch nicht vernachlässigbar.
-
Nun gibt es die
Argumentation, man könne ja erst mal DHB machen und habe dann
immer noch alle Optionen offen. Das sehe ich umgekehrt. Wenn die RP
nicht wie erhofft kurativ war, dann habe ich immer noch die
Hormonblockade im Köcher. Wenn ich aber HB mache bis der Krebs
hormonrefraktär ist und mich dann auf die RP besinne, habe ich
mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit die Chance vertan, dass die PR
noch kurativ ist – oder gibt’s gegenteilige
Erkenntnisse?
-
Darauf schrieb
Achim am selben Tag:
-
Zitat:
-
Wenn ich aber HB
mache bis der Krebs hormonrefraktär ist und mich dann auf die
RP besinne, habe ich mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit die Chance
vertan, dass die PR noch kurativ ist – oder gibt’s
gegenteilige Erkenntnisse?
-
Wie kommst Du zu
dieser Folgerung? Solange der (nun hormonrefraktäre) Krebs noch
organbegrenzt ist, müssten die Langzeitergebnisse der RP doch
die gleichen sein.
-
Und WinfriedW
antwortete einen Tag später:
-
Dr. Strum schreibt:
-
"So bemerkenswert
diese Daten sind, so muß doch darauf hingewiesen werden, dass
die beeindruckendsten Ergebnisse bei Patienten erzielt wurden, die
einen PSA-Rückfall nach einer RP, einer RT oder nach beiden
Behandlungen erlitten und die IADT3 als nächste Therapie
wählten. Die durchschnittliche behandlungsfreie Zeit hat 5
Jahre überschritten und ihr Ende ist immer noch nicht
erreicht."
-
Du getraust dich was!
-
Ich sage ja nur, dass
die Wahrscheinlichkeit sehr hoch ist, dass dein heute möglicherweise
noch organbegrenzter Krebs in, sagen wir fünf Jahren,
hormonrefraktär und möglicherweise nicht mehr
organbegrenzt sein wird. Wenn du dich dann notgedrungenerweise zur
RP entscheidest ist das Rezidivrisiko jedenfalls nicht kleiner
geworden. Leider tut dann auch die Hormonblockade nicht mehr.
-
Etwas anderer
Meinung war am selben Tag Ludwig:
-
Dr. Strum sagt an
dieser Stelle nicht, dass man sich unbedingt und immer zuerst einer
lokalen Behandlung unterziehen müsse, sondern dass die
beeindruckendsten Ergebnisse bei erfolgloser Lokaltherapie bei
nachfolgender Verordnung einer ADT3 statt einer AT2 waren (s. Abb.
60).
-
Klartext: Wenn man
schon nachbessern muss, weil die Krankheit doch nicht organbegrenzt
war, sollte man die ADT3 wählen und nicht nur die ADT2.
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In Deutschland gibt es
da in der Regel nur die Billigvariante ADT1.
- Ralf
schrieb am 12.4.2006:
-
Der wohl am häufigsten zitierte Passus
aus dem "Ratgeber"
von Strum und Pogliano ist der von S. 147/148:
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"So
bemerkenswert diese Daten sind, so muss doch darauf hingewiesen
werden, dass die beeindruckendsten Ergebnisse bei Patienten erzielt
wurden, die einen PSA-Rückfall nach einer RP, einer RT oder
nach beiden Behandlungen erlitten, und die IAD3 als nächste
Therapie wählten. Die durchschnittliche behandlungsfreie Phase
für diese Patienten hat fünf Jahre überschritten, und
ihr Ende ist immer noch nicht erreicht".
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Das
kann man auf unterschiedliche Weise verstehen, und wenn man es genau
wissen will, fragt man am besten den Verfasser, in diesem Fall Dr.
Strum. Ich habe dies vor einiger Zeit getan. Nachstehend meine
(natürlich übersetzte) Korrespondenz mit ihm (R steht für
Ralf, DrS steht für Dr. Strum):
-
R
(16.3.2006):
Lieber Dr. Strum,
der wahrscheinlich am meisten
zitierte Absatz aus dem "Primer" ist die Angabe auf S. 148
[bezieht sich auf die englische Ausgabe], wo es heißt: "So
bemerkenswert diese Daten sind, ... und ihr Ende ist immer noch
nicht erreicht". -
DrS
(16.3.2006):
Ich stimme zu, dass dies eine starke (powerful)
Feststellung ist, und sie ist fast genau so bei der kürzlich
erfolgten Präsentation anlässlich der Tagung in San
Francisco bekräftigt worden, die Christian [Ligensa
– Ed] mit mir zusammen besuchte. Ich füge
dieser Pinboard-Präsentation hier bei. Bitte beachten Sie auch
die andere Präsentation
von Scholz und mir, die sich auch auf diesen Befund bezieht. Im
wesentlichen geht dies auf Beobachtungen zurück, die ich vor
Jahren machte, und die sich darauf beziehen, welche Bedeutung es
hat, dass Männer, die eine ADT und dazu andere Therapien
bekommen, als biologischen Endpunkt (BEP) ein unmessbares PSA
erreichen und halten [aber bei einer RP wäre das UD-PSA <0,01
und bei einer RT <0,2 (Miller N, Smolkin, ME, Bissonette, E et
al.: Undetectable prostate specific antigen at 6-12 months: a new
marker for early success in hormonally treated patients öfter
Prostata brachytherapy. Cancer 103:2499-506, 2005. PMID 15852361]. -
![](../forumgrafiken/KM-Progression.png)
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Die vorstehende Tabelle stammt aus der
Scholz/Strum-Praxis und bezieht sich auf die Definition von UD-PSA
(unmessbares PSA) als <0,05.
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R:
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Dies wird im Allgemeinen dahingehend interpretiert, dass das
Ergebnis einer ADT3 oder IAD3 überlegen ist, wenn dieser Art
von Therapie eine RT oder RP oder beides voranging.
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Es ist aber auch eine andere Interpretation möglich, etwas in
der Art von: "Es ist erstaunlich, wie gut die IAD3
funktionierte, obwohl eine vorangegangene RP oder RT oder beides
versagt hatten. Man hätte erwarten können, dass in dieser
Situation auch eine ADT versagt hätte, daher das Erstaunen".
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Das könnte heißen, dass das Ergebnis einer ADT den
Ergebnissen einer RP oder einer RT oder beider überlegen ist,
zumindest bei einer Untermenge von Patienten.
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Wir wären außerordentlich dankbar, wenn Sie klarstellen
könnten, welches die korrekte Interpretation der Angabe ist.
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DrS:
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Das würde ich liebend gerne tun, aber ich
kann mich nur auf Beobachtungen beziehen, der Rest ist Mutmaßungen.
Die Bolla-Studie, auf die Sie weiter unten anspielen, hatte ihren
Mangel darin, dass sie keinen zusätzlichen Arm für Nur-ADT
hatte. ADT hätte korrekt verabreichte ADT geheißen - nach
dem, was wir über die Bedeutung von Testosteron-Spiegel und
-Nadir, PSA-Wert sowie über das Einholen anderer Tumormarker
wie CEA, CGA, NSE und SPP wissen. Dies geschah nicht. Dazu
kommentierte ich in meiner Zusammenfassung zur PCRI-Tagung 1999 –
vor sieben Jahren. Die redaktionellen Anmerkungen sind vom
Unterzeichneten.
-
Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al: Improved
survival in patients with locally advanced prostate cancer treated
with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 337:295-300, 1997
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Diese zwischen 1987 und 1995 von der
Europäischen Organisation für die Erforschung und
Behandlung von Krebs (EORTC) durchgeführte Studie umfasste 415
Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs. Die Patienten
mussten eine Erkrankung im klinischen Stadium T1 oder T2 mit
Gleason-Summen von 8-10 oder T3-T4-Läsionen aufweisen. Arm 1
bekam nur RT, und Arm 2 bekam eine Androgendeprivationstherapie
(ADT), die mit dem Beginn der RT verabreicht wurde. Der
Verabreichungsmodus der verwendeten ADT bestand aus Cyproteronazetat
(Androcur) während des ersten Behandlungsmonats mit 150 mg
täglich oral (um den vorübergehenden Testosteronanstieg zu
unterdrücken, der mit der Verabreichung von Goserelin verbunden
ist), zusammen mit Goserelin 3,6 mg pro Monat intramuskulär für
eine Gesamtdauer von drei Jahren. Beide Behandlungsarme wurden mit
50 Gy auf das Becken, über fünf Wochen verteilt mit fünf
Teildosen pro Woche bestrahlt, zusammen mit 20 Gy als prostatische
Erhöhung in zwei Wochen. Die Gesamtdosis auf die Prostata ist
damit 70 Gy oder 7.000 cGy. Eine im Mittel 45-monatige
Verlaufskontrolle umfasste 401 Patienten. Bei Aufnahme in die Studie
betrug das mediane Alter 71 Jahre (Bereich 51-80); der
Leistungsindex nach ECOG war bei 79 % der Patienten 0. Die
Ergebnisse werden in der nachfolgenden Tabelle dargestellt und sind
als Fünf-Jahres-Kaplan-Meier-Abschätzungen (%)
ausgedrückt, zusammen mit Vertrauensintervallen (95 % V.I.).
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Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass eine
adjuvante Behandlung mit Goserelin, wenn sie gleichzeitig mit der
externen Bestrahlung durchgeführt wird, die lokale Kontrolle
und das Überleben der Patienten mit lokal fortgeschrittenem
Prostatakrebs verbessert.
![](../forumgrafiken/Bolla-Ergebnisse.png)
-
-
Redaktionelle Anmerkungen: Auch wenn dies ein
bahnbrechender Artikel ist, der der Kombination von ADT und RT einen
Wert zuweist, könnte es sicher auch eine Repräsentation
des Wertes einer verlängerten ADT darstellen. In dieser
Hinsicht sollte das grobe Überleben (letzte Spalte oben) nach
fünf Jahren bei Männern mit klinischen Stadien T3-T4 oder
Gleason-Summen von 8 bis 10 mit dem Fünf-Jahre-Überleben
von 66 % verglichen werden, über das von Labrie et al. von
D2-Patienten mit minimaler Erkrankung (1-5 Knochenläsionen)
berichtet wurde, die eine ADT2 mit Lupron und Flutamid erhielten
(Labrie F, Dupont A, Cusan L, Gomez J & Diamond P: major
advantages of "early" administration of endocrine
combination therapy in advanced prostate cancer. Clin. Inverst. Med.
16:6 493-498, 1993). Die EORTC-Studie hätte schlüssigere
Informationen geliefert, wenn es einen dritten Arm mit Patienten
gegeben hätte, die nur mit ADT behandelt wurden. Darüberhinaus
könnte eine Beurteilung des Ansprechens auf eine ADT nach drei
Monaten Behandlung prognostische Hinweise wie durch den Bericht von
Zelefsky et al. erbringen. Eine Besprechung dieses Berichts ist
dieser Zusammenfassung beigefügt.
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R:
-
In einem gewissen Umfang spielt die berühmte Bolla-Studie bei
dieser Diskussion eine Rolle, wo man zu dem Ergebnis kam, dass
Patienten, die eine RT plus ADT (wahrscheinlich ADT1) erhielten, ein
besseres Behandlungsergebnis hatten als Patienten, die nur bestrahlt
worden waren.
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Was Bolla et al. bei ihrer Studie offensichtlich nicht beachteten
war, ob Patienten, die eine ADT plus eine RT erhalten hatten, ein
besseres Ergebnis hatten als Patienten mit Nur-ADT.
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DrS:
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Genau. Sie hätten damals, 1999, an meiner
Stelle die Rezension schreiben können. In der Bolla-Studie
hätte auch angesprochen werden sollen, wie gut die Patienten
sowohl mit RT als auch ADT behandelt worden waren.
-
RT-Dosis und nicht vorhandene IMRT-Planung,
-
Anwendung einer ADT1 (mit nur einem Monat
Cyproteronazetat) versus ADT3,
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fehlende Information über den PSA-Nadir,
-
fehlende Information über den unter der
ADT erreichten Testosteronspiegel,
-
Fehlen einer optimalen Stadienbestimmung
insofern, als D2- und D1-Patienten nicht erfasst wurden,
-
Fehlen des Einsatzes von Markern für
aggressiveren Krebs, wie CEA, CGA, NSE und SPP,
-
Fehlen des Einsatzes einer
Knochendichtemessung bei allen Männern, insbesondere bei denen,
die die ADT erhielten.
- Wenn Sie sich die
vorstehenden Punkte ansehen, werden Sie beginnen zu merken, wie
erstaunlich es ist, dass die Bolla-Studie signifikante Unterschiede
aufzeigen konnte. Das geschah wahrscheinlich wegen die Größe
der Studienpopulation. Sie weist allerdings darauf hin, wie
entscheidend Punkte für das Ergebnis sein können, die mit
der Optimierung der Behandlung zu tun haben. Man muss sich fragen,
ob diese Punkte (einige davon) bei Studien ADT1 versus ADT2 versus
ADT3 sich bemerkbar gemacht hätten.
-
Dr. Strum schickte die Abstracts zweier Studien mit, die ich
übersetzt habe:
-
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/PSA-Nadir-Studie.pdf
-
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/Bianco-Studie.pdf
-
Dazu schrieb Reinardo am 14.4.2004:
-
Diesem Diskurs entnehme ich, dass die von Ralf an Dr.Strum gestellte
(Gretchen-)Frage von Dr. Strum ausweichend beantwortet worden ist.
-
Die Fragestellung hatte gelautet: Welche der beiden Interpretationen
der Aussage von Dr.Strum ist richtig?
-
1)Das Ergebnis einer Hormontherapie in höchstmöglicher
Dosierung (ADT3 oder IAD3) ist dann optimal, wenn eine Operation
und/oder Bestrahlung vorausgegangen ist. (Hier wird impliziert,
besser insinuiert, dass es sinnvoll sei, die Therapie des
Prostatakrebses auf jeden Fall mit Operation oder Bestrahlung zu
beginnen). Oder
-
2)Es ist erstaunlich, wie gut die IAD3 funktionierte, obwohl eine
vorangegangene Operation und/oder Bestrahlung versagt hatten. (Dies
wäre ein Plädoyer für die IAD3/DHB, die das geschafft
hat, was Operation und Bestrahlung nicht zu erreichen vermochten).
-
Zu recht bedauern Dr.Strum und Ralf, dass grossangelegte Studien
nicht untersucht haben, ob die Hormontherapie alleine nicht gleich
gute Behandlungsergebnisse erbracht hätte wie in Kombination
mit Operation und/oder Bestrahlung, gehen der Frage aber nicht nach,
warum solche Studien nicht gemacht werden.
-
Ich entnehme dem Diskurs noch folgende Punkte:
-
Wie bedeutend es ist, dass Patienten, die eine Hormontherapie
erhalten, als biologischen Endpunkt ein unmessbares PSA erreichen,
-
Einholen neben PSA-Wert auch anderer Tumormarker wie
Testosteron-Spiegel, CEA, CGA, NSE und SPP, zwecks Früherkennung
(vermute ich) von Prostatakrebs größerer Malignität
und Überwachung des Therapieerfolgs.
- Ich hoffe, ich habe
den Diskurs nicht unrichtig interpretiert. Wenn man sich nicht
täglich mit der Thematik beschäftigt, keine medizinische
Ausbildung hat, kann man schon mal Dinge falsch verstehen oder
Wesentliches nicht erkennen. Auch Dr. Strum schreibt viel mit
Abkürzungen, deren Sinn und Bedeutung oft nicht sofort
erkennbar sind.
-
Im Ergebnis sehe ich in dem Diskurs eine Bestätigung meiner
Überzeugung, dass der Hormontherapie in ihrer maximalen
Ausgestaltung als ADT3/IAD3/DHB ein in urologischer Praxis bisher
unzureichend erkanntes und unausgeschöpftes Therapiepotential
innewohnt.
-
Ralf antwortete am selben Tag:
-
Ich finde nicht, dass Dr. Strum ausweichend geantwortet hat. Frage
und Antwort lauteten:
-
"R:
-
Wir wären außerordentlich dankbar, wenn Sie klarstellen
könnten, welches die korrekte Interpretation der Angabe ist.
-
DrS:
-
Das würde ich liebend gerne tun, aber ich
kann mich nur auf Beobachtungen beziehen, der Rest ist Mutmaßungen.
Die Bolla-Studie, auf die Sie weiter unten anspielen, hatte ihren
Mangel darin, dass sie keinen zusätzlichen Arm für Nur-ADT
hatte."
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Das heißt, er kann diese Frage nicht beantworten, weil die
bisher einzige Studie, die sich mit ADT vs. RP/RT+ADT beschäftigt
hat, unzulänglich war, indem sie den in Frage stehenden Aspekt
außer Acht ließ. Dr. Strum als frei praktizierender
Onkologe/Hämatologe kann eine solche aufwendige Studie mit
Hunderten beteiligter Patienten aus eigener Kraft nicht durchführen
(ebensowenig übrigens wie z. B. Dr. Leibowitz, dem dies
immer wieder zum Vorwurf gemacht wird).
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Aus der urologischen Ecke wird eine solche Studie auch kaum kommen,
es bestünde ja die theoretische Möglichkeit, dass als
Ergebnis herauskommt, dass der PK-Patient u. U. beim Onkologen
besser aufgehoben ist als beim Urologen.
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Strum, Leibowitz und andere können zwar mitteilen, welche
Beobachtungen und Erfahrungen sie bei ihren Patienten gemacht haben,
aber es wird ihnen mehr oder weniger hämisch sofort vorgeworfen
werden, dass dies keine nach wissenschaftlichen Kriterien
durchgeführten Studien, und sie damit bedeutungslos seien. Das
ist das Dilemma, in dem wir stecken.
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