Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS

Therapiearten – Prostatektomie
mit dem da-Vinci^®-Verfahren

[Die derzeit neueste Entwicklung auf dem Gebiet der Prostatektomie ist das DaVinci-Verfahren, eine Weiterentwicklung des laparoskopischen Eingriffs. Dabei sitzt oder steht der Operateur nicht mehr am Operationstisch, sondern an einem Computerarbeitsplatz. Von dort aus steuert er mit speziellen Instrumenten ausgestattete Sonden, die über kleine Schnitte in das Innere des Körpers eingebracht werden. Die Instrumente an den Sonden haben eine 360-Grad-Beweglichkeit und sind vom Operateur wie eine Hand in allen Freiheitsgraden steuerbar. Der operierenden Arzt steuert auch eine Kamera im Körper des Patienten. Durch sie erhält er ein dreidimensionales Bild vom Operationsgebiet, das bis 12-fach vergrößert werden kann. Mit Hilfe dieser Technik erreicht der Arzt höchste Präzision und damit größtmögliche Sicherheit für den Patienten. Selbstverständlich erfordert auch diese Operationstechnik ein handwerkliches Geschick des Arztes. Sie stellt aber die derzeit fortschrittlichste Methode dar. Immer mehr Kliniken in Deutschland legen sich die entsprechende Gerätschaft zu. Bei youtube liegt ein Videoclip vor, in dem eine Prostatektomie mit dem da-Vinci-Verfahren gezeigt wird (nichts für schwache Nerven!) – Ed]

Wolfhard schrieb am 9.12.2006:

Wir waren live dabei. Direkt im Operationssaal konnten wir, zwei Selbsthilfegruppenleiter aus Rheine und Bielefeld, eine der wohl modernsten minimal-invasiven Operationsmethoden zur Behandlung des Prostatakarzinoms beobachten, das da-Vinci^®-System, eine roboter-assistierte Weiterentwicklung der konventionellen Laparoskopie. Bei diesem Operationsverfahren werden die laparoskopischen Vorteile mit den Vorteilen der offenen Schnittoperation kombiniert.

Im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie mit 2D-Sichtverhältnissen bietet der "da-Vinci-Op-Roboter" dem Operateur die Vorteile einer dreidimensionalen Sicht des Operationsgebietes, fast wie bei der offenen Operation, und dazu durch die 360 Grad beweglichen Instrumente eine höhere Präzision.

Die Anlage besteht aus zwei wesentlichen Komponenten: der Steuerkonsole und einer Säule mit Roboterarmen. Der Chirurg sitzt etwa drei Meter vom Operationstisch entfernt an der Steuerkonsole. Mit zwei Bedienelementen für die Finger steuert er hiermit millimetergenau die Instrumente an den Roboterarmen, über die die eigentliche Operation am Patienten erfolgt. Die Roboterinstrumente werden über ca. 0,5-1 cm kleine Schnitte in den Körper des Patienten eingebracht.

Eine Kamera liefert ein hochauflösendes 3D-Videobild des Operationsfelds in 20- bis 30-facher Vergrößerung an den Operateur, der mit einer Zange am linken und einer Schere am rechten Arm absolut präzise arbeiten kann. Warum? Einerseits die Erfahrung des Chirurgen, andererseits die besonders fein abgestufte Gerätetechnik. Die Übersetzung der Bewegungen von der Konsole auf die Instrumente ist nicht nur zitterfrei, sie kann individuell eingestellt werden. Beispiel: Dreht der Chirurg seine Hand um drei Zentimeter, bewegen sich die Instrumente nur um drei Millimeter. Auf diese Weise kann der Chirurg wesentlich exakter arbeiten und – wir konnten uns davon überzeugen – selbst feinste Nähte komplikationslos anbringen. Auf diese Weise können laut Dr. Witt schwer zugängliche Stellen optimal erreicht werden.

Ein zweiter Arzt assistiert und hält eine andere Zange und einen Sauger. Die Anästhesistin hat ihren Beobachtungsplatz von der Konsole aus gesehen hinter dem Patienten jedoch im seitlichen Blickfeld des Operateurs. Über Bildschirme kann das gesamte Operationsteam den Eingriff mitverfolgen. Gleichzeitig wird mit einem DVD-Rekorder die gesamte OP für Lern- und Dokumentationszwecke mitgeschnitten.

Das Wort 'Roboter' ist hier schon ein wenig irreführend, weil der Patient glauben könnte, er werde von einem Roboter operiert. In der Tat ist der Roboter aber nur ein Hilfsmittel. Denn überflüssig wird der Chirurg durch den Roboter nicht. Ganz im Gegenteil: Er sitzt zwar entfernt vom Patienten, überlässt dem System - wie wir gut beobachten konnten - aber zu keiner Zeit die Kontrolle über die Operation. Der Roboter unterstützt den Chirurgen und verhilft ihm zu mehr Präzision. Die Entscheidung, welcher Schritt als nächstes erfolgt, liegt immer ausschließlich beim Chirurgen. Das System selbst tut zu keiner Zeit selbstständig etwas.

Dass wir ihm dabei über die Schulter sehen konnten, spielte für den erfahrenen Chefarzt PD Dr. Jörn Witt aus dem Prostatazentrum Nordwest im Krankenhaus Gronau keine Rolle "Ich konzentriere mich auf meine Arbeit, wie ich sie täglich mit meinem Team durchführe. Und ich möchte durch diese Live-Operation Ihnen, den Selbsthilfegruppen, Gelegenheit zur Information über dieses System geben, die Operationstechnik präsentieren", und fügt hinzu "Da wir häufig Gäste haben ist für unser Team eine Operation unter den Augen von Zuschauern keine besondere Situation."

Den problemlosen Umgang mit diesem System erlernt der Operateur nach den Worten von Dr. Witt recht schnell: "Im Vergleich zu der Lernkurve bei der konventionellen laparoskopischen Prostatektomie mit rd. 100 Eingriffen kommt man hier mit 20 Operationen aus."

Gut beobachtbar war für uns Laien die besonders vorsichtigen Bewegungen der Instrumente z. B. beim Ablösen und Beiseiteschieben des neurovaskulären Bündels, das Entnehmen von Operationsgut für einen Schnellschnitt beim Pathologen einschließlich dem anschließenden unvermeidbaren Warten auf dessen Ergebnis oder die faszinierende Beweglichkeit der Roboterarme bei der Näh- und Knotentechnik an der Anastomose und auch, wie durch Auffüllen der Blase mit Flüssigkeit die Dichtheit der Anastomose getestet wurde. Und mit einem Endobag, einem Bergesack, wird dann das Operationsgut herausgeholt, nachdem die Öffnung eines Trokars etwas aufgeweitet wurde. Die Präzision, wie das alles ablief, beeindruckte uns.

Dr. Witt: "Dem Patienten bleibt mit dem Einsatz des OP-Roboters eine Öffnung der Bauchhöhle erspart, der Heilungsprozess verläuft schneller und ist mit weniger Schmerzen verbunden. Der Blutverlust mit durchschnittlich 300 ml ist nur noch gering. Die Erholungszeit der Patienten ist deshalb kürzer." und fügt noch an: "Diesem Roboter-Assistierten-System gehört die Zukunft".

Uns erschien die Robotertechnik überzeugend. Unsicher waren wir nur: Ist das nun seelenlose Informations- und Kommunikationstechnologie oder Medizintechnik? Aber es ist, obwohl ein derartiges Gerät ohne Software undenkbar scheint, doch wohl eindeutig Medizintechnik und gottlob in den Händen erfahrener Ärzte.

(von Ludger Schnorrenberg, Rheine und Wolfhard D. Frost, Bielefeld, www.prostata-sh.info.

Rudolf-H fragte am 30.8.2011:

Ich hätte da noch eine Frage bzgl der nervenschonenden Durchführung der Operation nach daVinci in Gronau im Vergleich zur Martini-Klinik/Hamburg:

In der Martini-Klinik wird nach Entnahme der Prostata die OP für eine halbe Stunde unterbrochen. Die Seitenteile der Prostata, an denen die Gefäß-Nerven-Stränge liegen, werden abgeschnitten und sofort von einem Pathologen untersucht. Stellt sich heraus, dass die untersuchten Seitenteile der Prostata tumorfrei sind, können die Nerven erhalten werden.

Wird so auch in Gronau verfahren? Wenn nicht, welches sind die Entscheidungskriterien in Gronau, ob die Nerven erhalten bleiben können? Heißt dies, dass die Nervenstränge im befallenden Prostatalappen automatisch entfernt werden und nur die Nerven im nach Biopsie tumorfreien Prostatalappen erhalten bleiben?

Ralf antwortete am 2.9.2011:

Ich habe diese Frage an Dr. Witt in Gronau weitergeleitet. Er schrieb mir gestern zurück:

"Auch wir führen, analog dem Hamburger Vorgehen, bei Bedarf intraoperative Untersuchungen aus Seitenbereichen (dort wo die Gefäßnervstrukturen gelegen sind) durch. Das Ergebnis ist dann wesentlich für den Erhalt des Nervengeflechtes. Im Unterschied zu den Hamburgern unterbrechen wir den Eingriff nicht, sondern nutzen die Zeit um z. B. die Lymphknoten zu entfernen.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. J.H. Witt
Chefarzt Abteilung Urologie und Kinderurologie
Prostatazentrum Nordwest
Möllenweg 22
48599 Gronau
Tel. +49-(0)2562-915-2100
Fax +49-(0)2562-915-2105"

Rudolf-H korrigierte daraufhin am selben Tag seine Anfrage wie folgt:

Meine Formulierung mit "unterbrechen " erscheint mir im Nachhinein etwas zu oberflächig. Hätte schreiben sollen "30 Minuten später.." – so wie es auf der Homepage der Hamburger steht; ich wollte nicht den Eindruck erwecken, dass in Hamburg eine Pause gemacht wird, um z. B. einen Kaffee zu trinken. Mit Sicherheit werden sie auch dort die Zeit, bis der Schnelltest gemacht ist, gut nutzen.

Ralf schrieb am 25.11.2011:

Im Vorabend-Regionalprogramm für Niedersachsen des NDR lief am 22.11. ein kurzer (~3½ min) Film über das neu in Betrieb genommene da-Vinci-System im Vinzenzkrankenhaus in Hannover. Interessant sind die Aussagen des Operateurs, der bestimmt schon viele herkömmliche RPEs durchgeführt hat, und eines der ersten zehn in diesem Krankenhaus mit da Vinci behandelten Patienten. Der Film kann hier in der Videothek des NDR angesehen werden.

Hvielemi schrieb am 1.1.2013 u. a.:

Der Vorteil der offenen OP ist, dass der Chirurg das Gewebe und das Werkzeug in seinen Händen spürt, während er beim Da Vinci ausschließlich auf das 3D-Bild angewiesen ist, um das Skalpell richtig zu führen. Hier wiederum ist es der Zitterausgleich durch den Roboter und die kleineren Narben, die Punkte für da Vinci bringen.

Dazu schrieb Strahlentherapeut (nicht Urologe!) Daniel Schmidt am selben Tag:

Eine OP mit dem DaVinci Roboter ist nicht dafür gedacht die Nerven besser zu schonen.

Der DaVinci-Roboter hat (wie andere laparoskopische Verfahren) den Vorteil, dass man damit weniger invasiv ist. Es gibt keinen großen Bauchschnitt, und die Operation verläuft insgesamt schonender für den Körper des Patienten. Dies bedeutet in der Regel auch weniger Blutverlust, weniger postoperative Schmerzen und kürzere Liegezeit im Krankenhaus. Das sind die Argumente der minimal-invasiven Chirurgie, ähnlich wie bei der (standardmäßig) durchgeführten Gallenblasenentfernung.

Ob man mit dem DaVinci-Roboter nervenschonender operiert wird, weiss man nicht. Theoretisch kann man mit dem Roboter Bewegungen durchführen, die mit den üblichen laparoskopischen Instrumenten nicht möglich sind, man hat mehr Freiheitsgrade in den Gelenken. Ob das tatsächlich zu mehr Nervenschonung führt, muss erst bewiesen werden. Bis dann bleibt der DaVinci-Roboter das, was er schon lange ist: ein nettes Marketing-Instrument.

Ebenfalls am selben Tag relativierte Ralf Hvielemis Aussage:

es besteht in Urologenkreisen keineswegs Einigkeit darüber und ist also nicht ausgemacht, dass die Möglichkeit des Tastens ein Vorteil ist, der höher zählt als das zehnfach vergrößerte dreidimensonale Bild der "Baustelle". Wenn selbst altgediente Uro-Chirurgen wie Prof. Stöckle, der bestimmt schon Hunderte, wenn nicht Tausende offener Operationen durchgeführt hat, ein ausgewiesener Anhänger der "roboterassistierten laparoskopischen Prostatektomie" (RALP) geworden ist (siehe hier, Clip des Interviews anschauen!), dann ist Deine Aussage zumindest fragwürdig. Ich hätte noch ein Argument pro RALP: Hast Du schon mal stundenlang in gebeugter Haltung unter der geöffneten Motorhaube Deines Autos gefrickelt? Ich erinnere mich noch mit Grausen daran, wie ich einmal an meinem damaligen Golf IV die linke Fahrlicht-Glühlampe auswechseln wollte, an die nur unter größten Verrenkungen heranzukommen war, weil gleich dahinter der Akku eingebaut war (der war auch mühsam auszubauen, weshalb ich's gelassen habe). Null Sicht auf die Baustelle. Ich habe 1½ Stunden für das Auswechseln der blöden Lampe gebraucht (das Handbuch riet dazu, es die Werkstatt machen zu lassen, aber das ließ mein Ehrgeiz nicht zu), das ist mindestens auch die Zeit einer offenen RRP, und mir tat hinterher heftig das Kreuz weh. Ähnlich dürfte es dem "offenen" Chirurgen gehen, der über den Patienten gebeugt am OP-Tisch steht. Der RALP-Chirurg sitzt dagegen ganz entspannt an seiner Konsole und hat es sicher nicht eilig, aus dieser Stellung herauszukommen. So was hätte ich mir damals gewünscht.

Ich denke, ich habe Dir gegenüber außerdem den Vorteil, dass ich bezüglich des da-Vinci-Roboters beide Positionen kenne: Die des Operateurs (ich hatte einmal auf einem DGU-Kongress die Gelegenheit, mit dem Gerät zu spielen) und aus der Sicht desjenigen, in dessen Bauch die fernbedienten Instrumente versenkt wurden.

Hier fand ich gerade diese Aussage von Prof. Stöckle:

Frage: Verfechter der herkömmlichen Operationstechniken beklagen oft das fehlende taktile Empfinden durch diese Methode. Wie wurde dieses Thema im Zuge der Tagung kommentiert?

M. Stöckle: Von den Verfechtern der herkömmlichen Operationstechnik wird das taktile Empfinden oft als Grund genommen, die robotische Methode abzulehnen. Jedoch haben wir uns im Rahmen unserer Workshops bemüht zu zeigen, dass die überlegenen Sichtverhältnisse, die mit dem Roboter sicher gegeben sind, das nur teilweise ausgeschaltete taktile Empfinden mehr als wettmachen.

Frage: Welche Vorteile sehen Sie durch die deutlich verbesserten Sichtverhältnisse?

M. Stöckle: Die Methode ermöglicht eine 10-fache Vergrößerung, wodurch man sehr gut sieht und ein nervenschonendes Arbeiten begünstigt wird. Auch die Anzahl an positiven Absetzrändern (vor allem beim organbegrenzten Tumor), die durchaus die Qualität eines Operateurs mitbeurteilt, kann dadurch deutlich gesenkt werden. Wir verzeichneten zu Beginn ungefähr 10 % positive Absetzränder, womit wir sehr zufrieden waren. Aus dieser Erfahrung heraus wurden wir mutiger und versuchten, den Nervenerhalt noch weiter zu verbessern. Jedoch verzeichneten wir dadurch mehr positive Absetzungsränder (12–13 %), wodurch wir wieder etwas vorsichtiger wurden. Inzwischen sind wir aber so versiert, dass wir mit der Rate an positiven Absetzungsrändern sogar unter 5 % liegen. Durch die Sichtverhältnisse bei der robotischen Operation kann man diese Methode durchaus als onkologisch sicherer bezeichnen.

Und tom aus lu meinte einen Tag später:

Hinzu kommt noch der generelle Vorteil der minimal invasiven Chirugie. Diese sind in der Regel eine schnellere Rekonvaleszenz und bessere Verträglichkeit bei Risikopatienten. Hieraus ergeben sich geringere Überwachungs- und Liegezeiten.

Die roboterassistierte laparoskopische Prostatektomie ist meines Erachtens daher eher ein "Generationsproblem" der Operateure. Ich denke, in zehn Jahren wird hier gar nicht mehr anders operiert.

Reinhold2 fragte am 12.12.2013 unter dem Betreff "DaVinci vs. konservativ":

Da es feststeht, dass bei mir die Prostata entfernt werden muss, habe ich nur noch die Entscheidung über die Methode. Termin für konservative Methode steht schon fest. Ich zucke aber noch, da die Klinik in Bad Soden mit DaVinci nicht weit weg ist, also kein großes logistisches Problem wäre. Hier im Forum stehen bestimmt viele Threads über das Thema, aber teils veraltet. Also wie ist die Meinung nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen bzw. Statistiken? Soviel ich mitbekommen habe, steht die Meinung 50 : 50, ist also eine reine Bauchentscheidung. Oder spielen persönliche Fakten, wie z. B. Alter des Patienten, Art des Befalls etc. eine Rolle? Vor- und Nachteile heben sich bei beiden Methoden gegenseitig auf. Ist das so?

Heribert antwortete am selben Tag:

Je öfter und routinierter eine Methode angewendet wird, desto größer wird der Erfolg sein. Es kann also durchaus sein, dass eine offene OP zwar den Patienten kurzfristig mehr belastet, aber im Ergebnis besser verläuft. Einfach ausgedrückt, würde ich einem Operateur, der jährlich 200 offene RPEs durchführt, einem Operateur mit 50 Davinci OPs vorziehen. Umgekehrt gilt das natürlich auch! Einen kleinen Vorzug würde ich der offenen OP auch bei ausgedehnteren Tumorverhältnissen einräumen.

Ralf schrieb:

Heribert hat mit seinem Verweis auf die Erfahrung des Operateurs natürlich recht. Ich kann mir allerdings nicht vorstellen, dass eine Klinik, in der jährlich nur 50 Prostatektomien durchgeführt werden, sich ein da-Vinci-Gerät zulegt.

Zu den Behandlungsergebnissen sind mir aus Deutschland keine Vergleichsstatistiken bekannt, möglicherweise nimmt es sich nicht viel. Solche Statistiken (Vergleich von Rezidivraten, Häufigkeiten von Langzeit-Inkontinenz und -Impotenz, Auftreten sonstiger Nebenwirkungen usw.) kann man vernünftigerweise auch erst nach zehn Jahren und mehr erstellen. In Deutschland wird aber erst seit etwa 2006 mit da Vinci operiert. In USA soll man zu dem Ergebnis gekommen sein, dass die Behandlungsergebnisse mit da Vinci schlechter waren als mit offener OP, was ich (mit da Vinci operiert) nicht nachvollziehen kann. Sicher ist, dass du nach da Vinci viel schneller wieder auf den Beinen bist als nach offener OP.

Ich verweise bei diesem Thema immer gerne auf das Interview mit Prof. Stöckle vom Universitätsklinikum des Saarlands. Zitat daraus:

"Ich habe einem da-Vinci-Operateur zugeschaut und habe innerhalb von wenigen Minuten verstanden, dass, obwohl ich bis dahin ein entschiedener Vertreter der offenen Operation war, ... dass der da-Vinci-Operateur – selbst wenn er mal einen schlechten Tag hat – ich muss das mir eingestehen – wahrscheinlich eine schönere Operation macht als ich an einem guten Tag mit der offenen Operation".

An anderer Stelle habe ich folgendes geschrieben:

"Bei der da-Vinci-Operation liegt der Patient so, dass der Kopf niedriger gelagert ist als die Füße, der Neigungswinkel des Operationstisches beträgt dabei etwa 30°. Infolgedessen hat der Patient nach dem Eingriff zwei, drei Tage lang Schmerzen in den Schultern, die ja bei der Operation gestützt werden mussten. Dadurch, dass für den Eingriff die Bauchhöhle mit Stickstoff aufgepumpt werden musste, fühlt der Patient sich aufgebläht, bis das Gas durch die Darmwand auf natürlichem Weg den Körper wieder verlassen hat.

Die Kopf-nach-unten-Stellung hat aber noch eine weitere Konsequenz: In manchen – vielleicht allen – Kliniken ist eine Schlaganfall-Vorgeschichte des Patienten ein Ausschlusskriterium für eine da-Vinci-OP, weil das Risiko zu hoch ist, dass der Patient während der OP durch den erhöhten Blutdruck im Gehirn einen erneuten Schlaganfall erleidet. Man wird dann zur offenen OP oder zur Bestrahlung raten."

W.Werner vertrat diese Meinung:

Ich denke, daß die Entscheidung da Vinci oder offene OP von der Lage/Größe und evtl. Aggressivität des Tumors abhängt. Bei meiner RPE lautete die Empfehlung offene OP, da der Tumor im Ultraschall apikal links/randnah lokalisiert wurde. Da sei die Chance bei der offenen OP größer als bei da Vinci, dass "alles raus" geschnitten wird. Natürlich wurde an der Klinik auch mit da Vinci operiert.

Und Rastamann meinte:

Jeder, der sich offen hat operieren lassen, kann nur spekulieren, wie die OP per da Vinci ausgegangen wäre. Umgekehrt dito. Ich habe mich damals von meinem Vertrauen in den Operateur leiten lassen. Ich habe meine RPE per da Vinci und in Bad Soden machen lassen.

"Strahlentherapeut" Daniel Schmidt schrieb am 15.4.2014:

Interessanter Artikel aus einem der renommiertesten Zeitschriften für Onkologie (Journal of Clinical Oncology) zu knapp 6.000 operierten Patienten:

http://jco.ascopubs.org/content/early/2014/04/09/JCO.2013.53.5096.abstract

- Die Roboter-assistierte Prostatektomie scheint mehr Komplikationen als die offene Prostatektomie zu verursachen.
- Die Roboter-assistierte Prostatektomie bedeutet weniger Blutverlust und Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
- Weitere Krebstherapie sind genauso häufig nach Roboter-assistierter Prostatektomie als nach offenen OP. Somit wären beide Verfahren, was die Behandlung des Tumors angeht, als gleich anzusehen.

tomblr schrieb dazu am selben Tag:

Für mich stellt sich immer die Frage, welche Studie gerade mal welche Lobby bedient.

Dies scheint auch hier wieder mal der Fall zu sein. Welchen Sinn macht es, beide Verfahren zu vergleichen? Für mich ist das so wie Äpfel mit Birnen vergleichen zu wollen. Beide Verfahren der RPX haben ihre Vor- und Nachteile.

Ich selbst komme aus einem Haus, das DaVinci schon einige Jahre (mit älteren aber auch mit Geräten der neusten Generation) im Einsatz hat. Die Erfahrungen, die dort gemacht wurden, können die obigen Festellungen nicht bestätigen. Imponierend ist aber die tatsächlich sehr schnelle Rekonvaleszenz der Patienten. Ein immenser Vorteil gerade bei älteren Patienten. Das interne Qualitätsmanagment konnte auch keine abweichenden Komblikationsraten ausmachen. Dass DaVinci weitere Krebstherapien verhindern kann, war als Merkmal noch nie in den Fokus gerückt. Dies ist immerhin in erster Linie vom Patienten abhängig.

Auch unter den Operateuren wollte keiner mehr zur herkömmlichen Methode an den Tisch zurück. Das Arbeitsumfeld und die Atmosphäre ist bei DaVinci definitiv entspannter. Ein Vorteil, der sich eben auch auf den Patienten auswirkt.

Für mich ist DaVinci ein innovatives Verfahren, nicht nur bei der RPX. Die Vorteile rechtfertigen die Anschaffungskosten und sind, falls man einen Vergleich zur Strahlentherapie wagen darf, zu den dortigen Geräteanschaffungs-, Stand- und Betriebskosten marginal (z. B. Marburger Ionenstrahltherapie).

Das wollte Urologe fs so nicht stehen lassen, und er schrieb:

Das mit der Lobby stimmt hier nicht so ganz. Die Autoren (z.B. F. Montorsi u. a. sind SEHR renommiert und großenteils Roboter-FANS!). In sofern ist es ihnen hoch anzurechnen, dass sie versuchen, neutral zu berichten.

Dass der daVinci für den Operateur wesentlich angenehmer ist bezweifelt keiner. Auch nicht, dass er neben Prostata noch weitere sehr gute Einsatzmöglichkeiten hat. Und auch, dass viele Operateure mit dem Roboter bessere Ergebnisse haben als offen.

Aber es gibt auch keinen Zweifel, dass, WELTWEIT betrachtet, die Roboter-OP etwas mehr R1-Resektionen hat (war auch bei der laparoskopischen OP schon so und KEIN seriöser daVinci-Operateur verneint das – die Frage ist, was bedeutet das für den Patienten) und das durchschnittlich weniger Lymphknoten pro OP entfernt werden als bei offener OP.

tomblr verwies auf den Volltext der Studie:

Auszug aus der Studie (redaktionelle Bearbeitung):

Do the results of this study prove superiority or safety of one technique over another? The simple answer is no

Den ganzen Text gibt es hier: http://jco.ascopubs.org/content/early/2014/04/09/JCO.2013.54.9741

Our recommendation for patients considering surgical treatment of their prostate cancer is not to choose a technique, but to choose a surgeon who is an expert at a given technique, to minimize surgical complication risk

Thats it...

Strahlentherapeut Daniel Schmidt schrieb am 16.4.2014:

Natürlich kann diese Studie diese Fragen nicht beantworten. Es handelt sich auch nicht um einen randomisierten Vergleich.

Meines Erachtens muss man bei den Argumenten für die DaVinci-Technik vorsichtig sein. Klar ist, dass die Patienten schneller nach Hause dürfen und weniger Blut verlieren. Das war, ist und bleibt unumstritten.

Jedoch haben viele Operateure oft behauptet (und ihre Patienten glauben lassen), dass DaVinci weitere Vorteile für die Patienten bedeutet.

Ein typisches Argument war: "Eine bessere Übersicht und höhere Präzision der Bewegungen verschaffe dem Patienten eine bessere Chance den kompletten Tumor zu erwischen und weniger Schäden an sensible Strukturen (wie Nerven) zu vermeiden." Es gab hier im Forum öfters Patienten, die genau aus diesen Gründen, NUR mit DaVinci operiert werden wollten. Eine nüchtern Betrachtung der Studienergebnisse unterstützt diese Argumente nicht. DaVinci führt nicht zu besserer Tumorkontrolle oder weniger Nebenwirkungen nach der OP.

Der Vergleich der Kosten der DaVinci-Technik mit denen einer Ionenstrahlentherapie erscheint auf dem ersten Blick treffend. Allerdings darf man nicht vergessen, dass in Europa keine Klinik Ionenstrahlentherapie zur Behandlung des Prostatakarzinoms anschaffen will. Ionenstrahlentherapie wird für die Behandlung anderer Tumoren benötigt, wo die konformale Photonenstrahlentherapie an ihre Grenzen kommt. Dass Prostata-Ca-Patienten in diversen Schwerionen- und Protonenzentren behandelt werden liegt nur daran, dass es sich dabei entweder um klinische Studien (Heidelberg) oder private Kliniken (RPTC) handelt.

Thats it...

Ganz so einfach ist es aber auch nicht.

Da die DaVinci-Technik deutlich höhere Kosten als die offene OP bedeutet, müsste man eigentlich den Wert der Technik prüfen, ehe man die Kostenerstattung durch die Krankenkasse für alle Patienten einfach so freigibt.

Bei Medikamenten ist es längst so, dass teure Präparate, deren überlegene Wirksamkeit gegenüber ältere Standard-Präparate nicht bewiesen ist, nicht erstattet wird.

Versuchen Sie mal Enzalutamid als first-line Behandlung vor Versagen von LHRH zu bekommmen und dann werden Sie sehen, ob Ihre Krankenkasse das bezahlen will.

Genauso ist bei modernen diagnostischen Verfahren, deren Überlegeneheit nicht bewiesen ist, siehe auch die Probleme, die es jahrelang gab (und zum Teil noch gibt) bei der Erstattung von Cholin-PET-CTs.

Genau so müsste man es mit teuren neuen OP (und Strahlentherapietechniken) machen.

Wenn etwas nicht bewiesen besser ist, darf nicht der Patient in einem öffentlichen Gesundheitssystem selbst entscheiden, ob seine Kasse (und damit alle andere Mitversicherte) es bezahlen sollen.

Diese Aussagen riefen Widerspruch hervor – zuerst tomblr am selben Tag:

Wenn etwas nicht bewiesen besser ist, darf nicht der Patient in einem öffentlichen Gesundheitssystem nicht selbst entscheiden, ob seine Kasse (und damit alle andere Mitversicherte) es bezahlen sollen.

Ich hoffe, ich habe jetzt die Satzkonstellation richtig verstanden...

Nach dieser Meinung würde man also Innovationen zukünftig nur noch einem elitären Kreis zugänglich machen. Zeitgleich würden wesentliche Impulse für Weiterentwicklungen fehlen, wenn von vornherein die zukünftige Rentabilität in Frage gestellt wird. Ob eine Methode wirklich besser ist als das Althergebrachte, klärt sich ja in der Regel erst retroperspektiv. Wie soll der Wert der Technik also beurteilt werden? Manche Geräte haben initial mehr Kosten verursacht und sich dann aber im Laufe der standardisierten Anwendung gerechnet. An welcher kalkulatorischen und vor allem ethischen Größe will man so etwas ausmachen?

Am besten kann ich dies aus dem Intensivbereich erläutern. Die Kosten dort sind im Vergleich zu anderen klinischen Einrichtungen exorbitant. Diese könnte man volkswirtschafltich auch in Frage stellen. Als Beispiel könnte ein beatmungspflichtiger Patient theoretisch und ganz trivial mit einem Combibag-Beatmungsbeutel für 350,00 Euro beatmet werden. Modernste Beatmungsformen werden heute in der Regel von Beamtungsplätzen mit Hochfrequenz-Jet-Ventilation erledigt. Die Kosten eines Platzes liegen bei einigen zehntausend Euro. Auch hier zahlen die Kassen, und die Geräte werden konsequent weiterentwickelt. Wäre die Weiterentwicklung gewährleistet, wenn jedesmal vorher der "Wert" der Technik geprüft werden müsste?

Sicherlich hat bei DaVinci auch eine Lobby den Einzug in die Kliniken ermöglicht. Aber gerade unser Gesundheitssystem hat mit ihren Fallpauschalen dazu beigetragen, dieses System zu etablieren. Den Kliniken war es nämlich nicht unrecht, dadurch ihre Belegzeiten zu reduzieren und Kosten durch Fallzahlen zu kompensieren. Nahezu jede DaVinci-Klinik bekommt für ihre Arbeit mit dem Roboter durch die GKV nicht wesentlich mehr als für eine konventionelle OP. Ein Geschäft, bei dem Patienten und Kliniken profitieren können.

Und Ralf schrieb einen Tag später:

Zitat von Daniel Schmidt:

Täuschen Sie sich da nicht?

Mein Wissenstand ist, dass die allermeisten "da-Vinci-Kliniken" den Eingriff zu dem Satz abrechnen, den die GKVn für eine herkömmliche RPE erstatten. Nur wenige Kliniken – z. B. die Martini-Klinik – verlangen eine Zuzahlung, die dann an dem gesetzlich versicherten Patienten hängenbleibt, eben weil die GKVn diese höheren Sätze nicht erstatten.

Daniel Schmidt antwortete am 18.4.2014:

Ich weiß sehr wohl, dass die meisten Kliniken die DaVinci-Technik ohne Zuzahlung den gesetzlich Versicherten anbieten. Allerdings wissen weder Sie noch ich, was den Kassen dort in Rechnung gestellt wird. Die CHOP-Prozedur für eine roboterassistierte OP ist eine andere als die für eine offene und wird vermutlich auch anders vergütet. Darüber hinaus ist der DRG-Satz für eine Prostatektomie auf Basis der offenen Prozedur berechnet worden, d. h. die Klinik gilt Geld auch für die "normale" Liegedauer eines offen operierten Patienten. Geht der Patient nun wegen der DaVinci-Technik früher heim, macht eigentlich die Klinik Gewinn. [CHOP ist das Kürzel für das in der Schweiz verwendete System zur Klassifikation von Operationen (Abrehnungssystem der Schweizerischen Krankenversicherungen) – Ed]

Ich lasse mich jedoch gerne eines Besseren belehren.

[Die Diskussion über das Für und das Wider der da-Vinci-Methode zog sich nich eine Weile hin. Interessen finden ab hier den vollständigen Diskussionsfaden – Ed]

Reinhold2 schrieb am 13.1.2015:

Ab einem Gleason-Score von 8 und darüber kommt eine DaVinci-OP normalerweise nicht in Frage. Statistiken zeigen: DaVinci schnellere Rekonvaleszenz, offene OP viel bessere Werte bei der Inkontinenz. So Kandidat, jetzt entscheide. Wo operieren? Da wo die meisten OPs gemacht werden. Da sollten schon ca. 1.000 pro Jahr stattfinden (nachfragen!), um den Operateuren die Erfahrung zu unterstellen.

Dazu schrieb Ralf am 15.1.2015:

Dafür würde ich gerne eine plausible Begründung und entsprechende Belege sehen!

Reinhold2 antwortete noch am selben Tag:

Das sind meine Erfahrungen mit drei Kliniken (u. a. Martini-Klinik, Hbg) als ich, mit GS 8, über die Art der OP diskutiert habe. Plausible Begründung wurde nicht geliefert und ich habe auch nicht darauf bestanden. Falls es dich so interessiert, mach doch einfach einen Test: ruf in OP-Centren an und sag, du hast GS 8 und möchtest mit DaVinci operiert werden.

Die weiter oben bezweifelte [hier nicht zitierte – Ed] Aussage, dass eine offene OP bessere Ergebnisse bei der Kontinenz erzielt, beruht auf meinen Erfahrungen in der Reha-Klinik. Zur AHB war ich in einer Klinik, in der wöchentlich ca. 230 frisch Operierte behandelt werden. Die Ärzte führen da eine Statistik über den Harnverlust. Der muss ja von den Patienten täglich gemessen und gemeldet werden. Der Chefarzt erzählte mir einfach, dass die offen Operierten viel kontinenter sind, als die DaVincis. Für das Warum hat er auch keine Erklärung. Daraufhin habe ich dass bei einer zweiten Klinik angefragt: gleiches Ergebnis.

Tomblr meinte:

Es gibt keinen Grund, warum ein Prostatakarzinom ab GS8 unter normalen Umständen nicht mit daVinci operiert werden könnte. Ausnahmen sind das Prostatavolumen, die Komorbidität oder ein hoher BMI [body mass index – Ed]. Volumen über 80 ml sind problematisch, da die Herausnahme durch das "Schlüsseloch" an einem Stück nicht mehr funktioniert. Weitere Einschränkungen können dann noch eine vorhandene Komorbidität (insbesondere KHK) oder ein sehr hoher BMI sein, da die Trendelenburglagerung (Kopf tief) zu Komplikationen führen könnte.

Selbst die größten Kritiker sehen die Ergebnisse zu 100 % vergleichbar. Warum ein DaVinci-Operierter nach der OP mehr Probleme mit der Kontinenz haben sollte, kann ich daher auch nicht nachvollziehen. Ganz klare Vorteile hat DaVinci in der allgemeinen Rekonvaleszenz und im postopertiven Infektionsrisiko.

Entscheident ist und bleibt die Tagesverfassung des Operateurs. Auch Davinci ist nur so gut wie das Können des Bedieners, wobei DaVinci wenigstens noch in der Lage ist, den Tremor (Händezittern) zu kompensieren. Weniger entscheidend ist heute die Wahl der Klinik, da nahezu alle größeren Prostatkrebszentren mit DaVinci-System die gleichen Erfolgsraten vorweisen.

Lumberjack schrieb:

Auch wenn es fern jeder Statistik sein mag: Bei meiner AHB waren ALLE DaVinci's aus verschiedenen Kliniken von z. T. schwerer Inkontinenz betroffen – die offen Operierten hingegen gar nicht bzw. kaum messbar. Das kann jedoch nur zufällig so gewesen sein.

Immer noch am 15.1.2015, schrieb Hartmut S:

Tatsache ist, dass viele Kliniken sich weigern, einen Glaeson-7-Patienten (festgestellt über Biopsie) mit Da Vinci zu operieren.

Zitat:

„ Bei einem "high risk" Tumor ist das PCa-Geschehen schon systemisch, und ein biochemisches Rezidiv vorprogrammiert. Verantwortungsbewusste Operateure tektomieren ohnehin nur bei einem GS < 6 und einem tPSA von < 10 ng/ml.

Da hat dann wahrscheinlich Da Vinci kaum eine Chance, da man da nicht nur mit einer 10fachen Vergrößerung guckt, sondern lieber etwas tasten sollte. Mein Arzt sagte mir damals, bei diesem Score hat er die Prostata lieber in der Hand.

Burger trug Folgendes zu dieser Diskussion bei:

Die UMM [Universitätsmedizin Mannheim – Ed] operiert auch ab Gl 8 offen, wegen der leichteren extendierten Lymphknotenentfernung! Daher werdem ca. 2/3 mit daVinci und 1/3 offen operiert.

tomblr schrieb am 16.1.2015:

In diesem Zusammenhang möchte ich einfach mal eine Hamburger Klinik ins Spiel bringen die hier ja immer gerne erwähnt wird. Nach deren Statistiken sind die Kontinenz- und Potenzraten postoperativ bei beiden Verfahren identisch. https://www.martini-klinik.de/therapie/operation/operationsmethoden-im-vergleich/

Dies deckt sich mit den postoperativen Erfahrungen, die auch ich kenne. Warum dies ausgerechnet in der AHB anders sein sollte, erschließt sich nicht logisch.

Gerhard50 schrieb am 21.3.2015 zu dem Thema „offene oder da-Vinci-RP“:

Ich selbst habe mich für "da Vinci" entschieden, aber da jeder nur einmal operiert werden kann, hat niemand einen wirklich gefühlten Vergleich!

- Ausschlag hat für mich gegeben: der Operateur sitzt entspannt auf einen Sitz und bedient Joysticks. Kameras zeigen ihm mit bis zu 30-facher Vergrößerung sein OP-Gebiet. Zittern wird ausgeglichen, und man bekommt nur ein paar Löcher in die Bauchdecke.

- bei der "Offenen OP" gibt es auch Vorteile, der Operateur arbeitet gebeugt mit Linsenbrille (Vergrößerung? [meines Wissens fünffach – Ed]) über den geöffneten Bauch. Dafür kann er jeden erreichbaren Lymphknoten fühlen, kann das Umfeld abtasten.

Da kann man eigentlich nur sein Bauchgefühl entscheiden lassen.

Therapiearten – Prostatektomie mit dem da-Vinci®-Verfahren

Therapiearten – Prostatektomie
mit dem da-Vinci^®-Verfahren