- Der
Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum
von KISP
und
BPS
Therapiearten
– Prostatektomie
mit dem da-Vinci®-Verfahren
- [Die
derzeit neueste Entwicklung auf dem Gebiet der Prostatektomie ist
das DaVinci-Verfahren, eine Weiterentwicklung des laparoskopischen
Eingriffs. Dabei sitzt oder steht der Operateur nicht mehr am
Operationstisch, sondern an einem Computerarbeitsplatz. Von dort aus
steuert er mit speziellen Instrumenten ausgestattete Sonden, die
über kleine Schnitte in das Innere des Körpers eingebracht
werden. Die Instrumente an den Sonden haben eine
360-Grad-Beweglichkeit und sind vom Operateur wie eine Hand in allen
Freiheitsgraden steuerbar. Der operierenden Arzt steuert auch eine
Kamera im Körper des Patienten. Durch sie erhält er ein
dreidimensionales Bild vom Operationsgebiet, das bis 12-fach
vergrößert werden kann. Mit Hilfe dieser Technik erreicht
der Arzt höchste Präzision und damit größtmögliche
Sicherheit für den Patienten. Selbstverständlich erfordert
auch diese Operationstechnik ein handwerkliches Geschick des Arztes.
Sie stellt aber die derzeit fortschrittlichste Methode dar. Immer
mehr Kliniken in Deutschland legen sich die entsprechende
Gerätschaft zu. Bei youtube liegt ein Videoclip
vor, in dem eine Prostatektomie mit dem da-Vinci-Verfahren gezeigt
wird (nichts für schwache Nerven!) – Ed]
- Wolfhard
schrieb am 9.12.2006:
-
Wir
waren live dabei. Direkt im Operationssaal konnten wir, zwei
Selbsthilfegruppenleiter aus Rheine und Bielefeld, eine der wohl
modernsten minimal-invasiven Operationsmethoden zur Behandlung des
Prostatakarzinoms beobachten, das da-Vinci®-System,
eine roboter-assistierte Weiterentwicklung der konventionellen
Laparoskopie. Bei diesem Operationsverfahren werden die
laparoskopischen Vorteile mit den Vorteilen der offenen
Schnittoperation kombiniert.
-
Im
Vergleich zur konventionellen Laparoskopie mit 2D-Sichtverhältnissen
bietet der "da-Vinci-Op-Roboter" dem Operateur die
Vorteile einer dreidimensionalen Sicht des Operationsgebietes, fast
wie bei der offenen Operation, und dazu durch die 360 Grad
beweglichen Instrumente eine höhere Präzision.
-
Die
Anlage besteht aus zwei wesentlichen Komponenten: der Steuerkonsole
und einer Säule mit Roboterarmen. Der Chirurg sitzt etwa drei
Meter vom Operationstisch entfernt an der Steuerkonsole. Mit zwei
Bedienelementen für die Finger steuert er hiermit
millimetergenau die Instrumente an den Roboterarmen, über die
die eigentliche Operation am Patienten erfolgt. Die
Roboterinstrumente werden über ca. 0,5-1 cm kleine Schnitte in
den Körper des Patienten eingebracht.
-
Eine
Kamera liefert ein hochauflösendes 3D-Videobild des
Operationsfelds in 20- bis 30-facher Vergrößerung an den
Operateur, der mit einer Zange am linken und einer Schere am rechten
Arm absolut präzise arbeiten kann. Warum? Einerseits die
Erfahrung des Chirurgen, andererseits die besonders fein abgestufte
Gerätetechnik. Die Übersetzung der Bewegungen von der
Konsole auf die Instrumente ist nicht nur zitterfrei, sie kann
individuell eingestellt werden. Beispiel: Dreht der Chirurg seine
Hand um drei Zentimeter, bewegen sich die Instrumente nur um drei
Millimeter. Auf diese Weise kann der Chirurg wesentlich exakter
arbeiten und – wir konnten uns davon überzeugen –
selbst feinste Nähte komplikationslos anbringen. Auf diese
Weise können laut Dr. Witt schwer zugängliche Stellen
optimal erreicht werden.
-
Ein
zweiter Arzt assistiert und hält eine andere Zange und einen
Sauger. Die Anästhesistin hat ihren Beobachtungsplatz von der
Konsole aus gesehen hinter dem Patienten jedoch im seitlichen
Blickfeld des Operateurs. Über Bildschirme kann das gesamte
Operationsteam den Eingriff mitverfolgen. Gleichzeitig wird mit
einem DVD-Rekorder die gesamte OP für Lern- und
Dokumentationszwecke mitgeschnitten.
-
Das
Wort 'Roboter' ist hier schon ein wenig irreführend, weil der
Patient glauben könnte, er werde von einem Roboter operiert. In
der Tat ist der Roboter aber nur ein Hilfsmittel. Denn überflüssig
wird der Chirurg durch den Roboter nicht. Ganz im Gegenteil: Er
sitzt zwar entfernt vom Patienten, überlässt dem System -
wie wir gut beobachten konnten - aber zu keiner Zeit die Kontrolle
über die Operation. Der Roboter unterstützt den Chirurgen
und verhilft ihm zu mehr Präzision. Die Entscheidung, welcher
Schritt als nächstes erfolgt, liegt immer ausschließlich
beim Chirurgen. Das System selbst tut zu keiner Zeit selbstständig
etwas.
-
Dass
wir ihm dabei über die Schulter sehen konnten, spielte für
den erfahrenen Chefarzt PD Dr. Jörn Witt aus dem
Prostatazentrum Nordwest im Krankenhaus Gronau keine Rolle "Ich
konzentriere mich auf meine Arbeit, wie ich sie täglich mit
meinem Team durchführe. Und ich möchte durch diese
Live-Operation Ihnen, den Selbsthilfegruppen, Gelegenheit zur
Information über dieses System geben, die Operationstechnik
präsentieren", und fügt hinzu "Da wir häufig
Gäste haben ist für unser Team eine Operation unter den
Augen von Zuschauern keine besondere Situation."
-
Den
problemlosen Umgang mit diesem System erlernt der Operateur nach den
Worten von Dr. Witt recht schnell: "Im Vergleich zu der
Lernkurve bei der konventionellen laparoskopischen Prostatektomie
mit rd. 100 Eingriffen kommt man hier mit 20 Operationen aus."
-
Gut
beobachtbar war für uns Laien die besonders vorsichtigen
Bewegungen der Instrumente z. B. beim Ablösen und
Beiseiteschieben des neurovaskulären Bündels, das
Entnehmen von Operationsgut für einen Schnellschnitt beim
Pathologen einschließlich dem anschließenden
unvermeidbaren Warten auf dessen Ergebnis oder die faszinierende
Beweglichkeit der Roboterarme bei der Näh- und Knotentechnik an
der Anastomose und auch, wie durch Auffüllen der Blase mit
Flüssigkeit die Dichtheit der Anastomose getestet wurde. Und
mit einem Endobag, einem Bergesack, wird dann das Operationsgut
herausgeholt, nachdem die Öffnung eines Trokars etwas
aufgeweitet wurde. Die Präzision, wie das alles ablief,
beeindruckte uns.
-
Dr.
Witt: "Dem Patienten bleibt mit dem Einsatz des OP-Roboters
eine Öffnung der Bauchhöhle erspart, der Heilungsprozess
verläuft schneller und ist mit weniger Schmerzen verbunden. Der
Blutverlust mit durchschnittlich 300 ml ist nur noch gering.
Die Erholungszeit der Patienten ist deshalb kürzer." und
fügt noch an: "Diesem Roboter-Assistierten-System gehört
die Zukunft".
-
Uns
erschien die Robotertechnik überzeugend. Unsicher waren wir
nur: Ist das nun seelenlose Informations- und
Kommunikationstechnologie oder Medizintechnik? Aber es ist, obwohl
ein derartiges Gerät ohne Software undenkbar scheint, doch wohl
eindeutig Medizintechnik und gottlob in den Händen erfahrener
Ärzte.
-
(von
Ludger Schnorrenberg, Rheine und Wolfhard D. Frost, Bielefeld,
www.prostata-sh.info.
- Rudolf-H
fragte am 30.8.2011:
-
Ich
hätte da noch eine Frage bzgl der nervenschonenden Durchführung
der Operation nach daVinci in Gronau im Vergleich zur
Martini-Klinik/Hamburg:
-
In
der Martini-Klinik wird nach Entnahme der Prostata die OP für
eine halbe Stunde unterbrochen. Die Seitenteile der Prostata, an
denen die Gefäß-Nerven-Stränge liegen, werden
abgeschnitten und sofort von einem Pathologen untersucht. Stellt
sich heraus, dass die untersuchten Seitenteile der Prostata
tumorfrei sind, können die Nerven erhalten werden.
-
Wird
so auch in Gronau verfahren? Wenn nicht, welches sind die
Entscheidungskriterien in Gronau, ob die Nerven erhalten bleiben
können? Heißt dies, dass die Nervenstränge im
befallenden Prostatalappen automatisch entfernt werden und nur die
Nerven im nach Biopsie tumorfreien Prostatalappen erhalten bleiben?
-
Ralf
antwortete am 2.9.2011:
-
Ich
habe diese Frage an Dr. Witt in Gronau weitergeleitet. Er schrieb
mir gestern zurück:
-
"Auch
wir führen, analog dem Hamburger Vorgehen, bei Bedarf
intraoperative Untersuchungen aus Seitenbereichen (dort wo die
Gefäßnervstrukturen gelegen sind) durch. Das Ergebnis ist
dann wesentlich für den Erhalt des Nervengeflechtes. Im
Unterschied zu den Hamburgern unterbrechen wir den Eingriff nicht,
sondern nutzen die Zeit um z. B. die Lymphknoten zu entfernen.
-
Mit
freundlichen Grüßen
Dr. J.H. Witt
Chefarzt
Abteilung Urologie und Kinderurologie
Prostatazentrum
Nordwest
Möllenweg 22
48599 Gronau
Tel.
+49-(0)2562-915-2100
Fax +49-(0)2562-915-2105"
-
Rudolf-H
korrigierte daraufhin am selben Tag seine Anfrage wie folgt:
-
Meine
Formulierung mit "unterbrechen " erscheint mir im
Nachhinein etwas zu oberflächig. Hätte schreiben sollen
"30 Minuten später.." – so wie es auf der
Homepage der Hamburger steht; ich wollte nicht den Eindruck
erwecken, dass in Hamburg eine Pause gemacht wird, um z. B.
einen Kaffee zu trinken. Mit Sicherheit werden sie auch dort die
Zeit, bis der Schnelltest gemacht ist, gut nutzen.
- Ralf
schrieb am 25.11.2011:
-
Im
Vorabend-Regionalprogramm für Niedersachsen des NDR lief am
22.11. ein kurzer (~3½ min) Film über das neu in Betrieb
genommene da-Vinci-System im Vinzenzkrankenhaus in Hannover.
Interessant sind die Aussagen des Operateurs, der bestimmt schon
viele herkömmliche RPEs durchgeführt hat, und eines der
ersten zehn in diesem Krankenhaus mit da Vinci behandelten
Patienten. Der Film kann hier
in der Videothek des NDR angesehen werden.
- Hvielemi
schrieb am 1.1.2013 u. a.:
-
Der
Vorteil der offenen OP ist, dass der Chirurg das Gewebe und das
Werkzeug in seinen Händen spürt, während er beim Da
Vinci ausschließlich auf das 3D-Bild angewiesen ist, um das
Skalpell richtig zu führen. Hier wiederum ist es der
Zitterausgleich durch den Roboter und die kleineren Narben, die
Punkte für da Vinci bringen.
-
Dazu
schrieb Strahlentherapeut (nicht Urologe!) Daniel Schmidt am selben
Tag:
-
Eine
OP mit dem DaVinci Roboter ist nicht dafür gedacht die Nerven
besser zu schonen.
-
Der
DaVinci-Roboter hat (wie andere laparoskopische Verfahren) den
Vorteil, dass man damit weniger invasiv ist. Es gibt keinen großen
Bauchschnitt, und die Operation verläuft insgesamt schonender
für den Körper des Patienten. Dies bedeutet in der Regel
auch weniger Blutverlust, weniger postoperative Schmerzen und
kürzere Liegezeit im Krankenhaus. Das sind die Argumente der
minimal-invasiven Chirurgie, ähnlich wie bei der
(standardmäßig) durchgeführten
Gallenblasenentfernung.
-
Ob
man mit dem DaVinci-Roboter nervenschonender operiert wird, weiss
man nicht. Theoretisch kann man mit dem Roboter Bewegungen
durchführen, die mit den üblichen laparoskopischen
Instrumenten nicht möglich sind, man hat mehr Freiheitsgrade in
den Gelenken. Ob das tatsächlich zu mehr Nervenschonung führt,
muss erst bewiesen werden. Bis dann bleibt der DaVinci-Roboter das,
was er schon lange ist: ein nettes Marketing-Instrument.
-
Ebenfalls
am selben Tag relativierte Ralf Hvielemis Aussage:
-
es
besteht in Urologenkreisen keineswegs Einigkeit darüber und ist
also nicht ausgemacht, dass die Möglichkeit des Tastens ein
Vorteil ist, der höher zählt als das zehnfach vergrößerte
dreidimensonale Bild der "Baustelle". Wenn selbst
altgediente Uro-Chirurgen wie Prof. Stöckle, der bestimmt schon
Hunderte, wenn nicht Tausende offener Operationen durchgeführt
hat, ein ausgewiesener Anhänger der "roboterassistierten
laparoskopischen Prostatektomie" (RALP) geworden ist (siehe
hier,
Clip des Interviews anschauen!), dann ist Deine Aussage zumindest
fragwürdig. Ich hätte noch ein Argument pro RALP: Hast Du
schon mal stundenlang in gebeugter Haltung unter der geöffneten
Motorhaube Deines Autos gefrickelt? Ich erinnere mich noch mit
Grausen daran, wie ich einmal an meinem damaligen Golf IV die linke
Fahrlicht-Glühlampe auswechseln wollte, an die nur unter
größten Verrenkungen heranzukommen war, weil gleich
dahinter der Akku eingebaut war (der war auch mühsam
auszubauen, weshalb ich's gelassen habe). Null Sicht auf die
Baustelle. Ich habe 1½ Stunden für das Auswechseln der
blöden Lampe gebraucht (das Handbuch riet dazu, es die
Werkstatt machen zu lassen, aber das ließ mein Ehrgeiz nicht
zu), das ist mindestens auch die Zeit einer offenen RRP, und mir tat
hinterher heftig das Kreuz weh. Ähnlich dürfte es dem
"offenen" Chirurgen gehen, der über den Patienten
gebeugt am OP-Tisch steht. Der RALP-Chirurg sitzt dagegen ganz
entspannt an seiner Konsole und hat es sicher nicht eilig, aus
dieser Stellung herauszukommen. So was hätte ich mir damals
gewünscht.
-
Ich
denke, ich habe Dir gegenüber außerdem den Vorteil, dass
ich bezüglich des da-Vinci-Roboters beide Positionen kenne: Die
des Operateurs (ich hatte einmal auf einem DGU-Kongress die
Gelegenheit, mit dem Gerät zu spielen) und aus der Sicht
desjenigen, in dessen Bauch die fernbedienten Instrumente versenkt
wurden.
-
Hier
fand ich gerade diese Aussage von Prof. Stöckle:
-
Frage:
Verfechter der herkömmlichen Operationstechniken beklagen oft
das fehlende taktile Empfinden durch diese Methode. Wie wurde dieses
Thema im Zuge der Tagung kommentiert?
-
M.
Stöckle: Von den Verfechtern
der herkömmlichen Operationstechnik wird das taktile Empfinden
oft als Grund genommen, die robotische Methode abzulehnen. Jedoch
haben wir uns im Rahmen unserer Workshops bemüht zu zeigen,
dass die überlegenen Sichtverhältnisse, die mit dem
Roboter sicher gegeben sind, das nur teilweise ausgeschaltete
taktile Empfinden mehr als wettmachen.
-
Frage:
Welche Vorteile sehen Sie durch die deutlich verbesserten
Sichtverhältnisse?
-
M.
Stöckle: Die Methode
ermöglicht eine 10-fache Vergrößerung, wodurch man
sehr gut sieht und ein nervenschonendes Arbeiten begünstigt
wird. Auch die Anzahl an positiven Absetzrändern (vor allem
beim organbegrenzten Tumor), die durchaus die Qualität eines
Operateurs mitbeurteilt, kann dadurch deutlich gesenkt werden. Wir
verzeichneten zu Beginn ungefähr 10 % positive
Absetzränder, womit wir sehr zufrieden waren. Aus dieser
Erfahrung heraus wurden wir mutiger und versuchten, den Nervenerhalt
noch weiter zu verbessern. Jedoch verzeichneten wir dadurch mehr
positive Absetzungsränder (12–13 %), wodurch wir
wieder etwas vorsichtiger wurden. Inzwischen sind wir aber so
versiert, dass wir mit der Rate an positiven Absetzungsrändern
sogar unter 5 % liegen. Durch die Sichtverhältnisse bei
der robotischen Operation kann man diese Methode durchaus als
onkologisch sicherer bezeichnen.
-
Und
tom aus lu meinte einen Tag später:
-
Hinzu
kommt noch der generelle Vorteil der minimal invasiven Chirugie.
Diese sind in der Regel eine schnellere Rekonvaleszenz und bessere
Verträglichkeit bei Risikopatienten. Hieraus ergeben sich
geringere Überwachungs- und Liegezeiten.
-
Die
roboterassistierte laparoskopische Prostatektomie ist meines
Erachtens daher eher ein "Generationsproblem" der
Operateure. Ich denke, in zehn Jahren wird hier gar nicht mehr
anders operiert.
-
Reinhold2
fragte am 12.12.2013 unter dem Betreff "DaVinci vs.
konservativ":
-
Da
es feststeht, dass bei mir die Prostata entfernt werden muss, habe
ich nur noch die Entscheidung über die Methode. Termin für
konservative Methode steht schon fest. Ich zucke aber noch, da die
Klinik in Bad Soden mit DaVinci nicht weit weg ist, also kein großes
logistisches Problem wäre. Hier im Forum stehen bestimmt viele
Threads über das Thema, aber teils veraltet. Also wie ist die
Meinung nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen bzw.
Statistiken? Soviel ich mitbekommen habe, steht die Meinung 50 : 50,
ist also eine reine Bauchentscheidung. Oder spielen persönliche
Fakten, wie z. B. Alter des Patienten, Art des Befalls etc.
eine Rolle? Vor- und Nachteile heben sich bei beiden Methoden
gegenseitig auf. Ist das so?
-
Heribert
antwortete am selben Tag:
-
Je
öfter und routinierter eine Methode angewendet wird, desto
größer wird der Erfolg sein. Es kann also durchaus sein,
dass eine offene OP zwar den Patienten kurzfristig mehr belastet,
aber im Ergebnis besser verläuft. Einfach ausgedrückt,
würde ich einem Operateur, der jährlich 200 offene RPEs
durchführt, einem Operateur mit 50 Davinci OPs vorziehen.
Umgekehrt gilt das natürlich auch! Einen kleinen Vorzug würde
ich der offenen OP auch bei ausgedehnteren Tumorverhältnissen
einräumen.
-
Ralf
schrieb:
-
Heribert
hat mit seinem Verweis auf die Erfahrung des Operateurs natürlich
recht. Ich kann mir allerdings nicht vorstellen, dass eine Klinik,
in der jährlich nur 50 Prostatektomien durchgeführt
werden, sich ein da-Vinci-Gerät zulegt.
-
Zu
den Behandlungsergebnissen sind mir aus Deutschland keine
Vergleichsstatistiken bekannt, möglicherweise nimmt es sich
nicht viel. Solche Statistiken (Vergleich von Rezidivraten,
Häufigkeiten von Langzeit-Inkontinenz und -Impotenz, Auftreten
sonstiger Nebenwirkungen usw.) kann man vernünftigerweise auch
erst nach zehn Jahren und mehr erstellen. In Deutschland wird aber
erst seit etwa 2006 mit da Vinci operiert. In USA soll man zu dem
Ergebnis gekommen sein, dass die Behandlungsergebnisse mit da Vinci
schlechter waren als mit offener OP, was ich (mit da Vinci operiert)
nicht nachvollziehen kann. Sicher ist, dass du nach da Vinci viel
schneller wieder auf den Beinen bist als nach offener OP.
-
Ich
verweise bei diesem Thema immer gerne auf das Interview mit Prof.
Stöckle vom Universitätsklinikum des Saarlands. Zitat
daraus:
-
"Ich
habe einem da-Vinci-Operateur zugeschaut und habe innerhalb von
wenigen Minuten verstanden, dass, obwohl ich bis dahin ein
entschiedener Vertreter der offenen Operation war, ... dass der
da-Vinci-Operateur – selbst wenn er mal einen schlechten Tag
hat – ich muss das mir eingestehen – wahrscheinlich eine
schönere Operation macht als ich an einem guten Tag mit der
offenen Operation".
-
An
anderer Stelle habe ich folgendes geschrieben:
-
"Bei
der da-Vinci-Operation liegt der Patient so, dass der Kopf niedriger
gelagert ist als die Füße, der Neigungswinkel des
Operationstisches beträgt dabei etwa 30°. Infolgedessen hat
der Patient nach dem Eingriff zwei, drei Tage lang Schmerzen in den
Schultern, die ja bei der Operation gestützt werden mussten.
Dadurch, dass für den Eingriff die Bauchhöhle mit
Stickstoff aufgepumpt werden musste, fühlt der Patient sich
aufgebläht, bis das Gas durch die Darmwand auf natürlichem
Weg den Körper wieder verlassen hat.
-
Die
Kopf-nach-unten-Stellung hat aber noch eine weitere Konsequenz: In
manchen – vielleicht allen – Kliniken ist eine
Schlaganfall-Vorgeschichte des Patienten ein Ausschlusskriterium für
eine da-Vinci-OP, weil das Risiko zu hoch ist, dass der Patient
während der OP durch den erhöhten Blutdruck im Gehirn
einen erneuten Schlaganfall erleidet. Man wird dann zur offenen OP
oder zur Bestrahlung raten."
-
W.Werner
vertrat diese Meinung:
-
Ich
denke, daß die Entscheidung da Vinci oder offene OP von der
Lage/Größe und evtl. Aggressivität des Tumors
abhängt. Bei meiner RPE lautete die Empfehlung offene OP, da
der Tumor im Ultraschall apikal links/randnah lokalisiert wurde. Da
sei die Chance bei der offenen OP größer als bei da
Vinci, dass "alles raus" geschnitten wird. Natürlich
wurde an der Klinik auch mit da Vinci operiert.
-
Und
Rastamann meinte:
-
Jeder,
der sich offen hat operieren lassen, kann nur spekulieren, wie die
OP per da Vinci ausgegangen wäre. Umgekehrt dito. Ich habe mich
damals von meinem Vertrauen in den Operateur leiten lassen. Ich habe
meine RPE per da Vinci und in Bad Soden machen lassen.
-
"Strahlentherapeut"
Daniel Schmidt schrieb am 15.4.2014:
-
Interessanter
Artikel aus einem der renommiertesten Zeitschriften für
Onkologie (Journal of Clinical Oncology) zu knapp 6.000 operierten
Patienten:
-
http://jco.ascopubs.org/content/early/2014/04/09/JCO.2013.53.5096.abstract
-
-
Die Roboter-assistierte Prostatektomie scheint mehr Komplikationen
als die offene Prostatektomie zu verursachen.
- Die
Roboter-assistierte Prostatektomie bedeutet weniger Blutverlust und
Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
- Weitere Krebstherapie sind
genauso häufig nach Roboter-assistierter Prostatektomie als
nach offenen OP. Somit wären beide Verfahren, was die
Behandlung des Tumors angeht, als gleich anzusehen.
-
tomblr
schrieb dazu am selben Tag:
-
Für
mich stellt sich immer die Frage, welche Studie gerade mal welche
Lobby bedient.
-
Dies
scheint auch hier wieder mal der Fall zu sein. Welchen Sinn macht
es, beide Verfahren zu vergleichen? Für mich ist das so wie
Äpfel mit Birnen vergleichen zu wollen. Beide Verfahren der RPX
haben ihre Vor- und Nachteile.
-
Ich
selbst komme aus einem Haus, das DaVinci schon einige Jahre (mit
älteren aber auch mit Geräten der neusten Generation) im
Einsatz hat. Die Erfahrungen, die dort gemacht wurden, können
die obigen Festellungen nicht bestätigen. Imponierend ist aber
die tatsächlich sehr schnelle Rekonvaleszenz der Patienten. Ein
immenser Vorteil gerade bei älteren Patienten. Das interne
Qualitätsmanagment konnte auch keine abweichenden
Komblikationsraten ausmachen. Dass DaVinci weitere Krebstherapien
verhindern kann, war als Merkmal noch nie in den Fokus gerückt.
Dies ist immerhin in erster Linie vom Patienten abhängig.
-
Auch
unter den Operateuren wollte keiner mehr zur herkömmlichen
Methode an den Tisch zurück. Das Arbeitsumfeld und die
Atmosphäre ist bei DaVinci definitiv entspannter. Ein Vorteil,
der sich eben auch auf den Patienten auswirkt.
-
Für
mich ist DaVinci ein innovatives Verfahren, nicht nur bei der RPX.
Die Vorteile rechtfertigen die Anschaffungskosten und sind, falls
man einen Vergleich zur Strahlentherapie wagen darf, zu den dortigen
Geräteanschaffungs-, Stand- und Betriebskosten marginal (z. B.
Marburger Ionenstrahltherapie).
-
Das
wollte Urologe fs so nicht stehen lassen, und er schrieb:
-
Das
mit der Lobby stimmt hier nicht so ganz. Die Autoren (z.B. F.
Montorsi u. a. sind SEHR renommiert und großenteils
Roboter-FANS!). In sofern ist es ihnen hoch anzurechnen, dass sie
versuchen, neutral zu berichten.
-
Dass
der daVinci für den Operateur wesentlich angenehmer ist
bezweifelt keiner. Auch nicht, dass er neben Prostata noch weitere
sehr gute Einsatzmöglichkeiten hat. Und auch, dass viele
Operateure mit dem Roboter bessere Ergebnisse haben als offen.
-
Aber
es gibt auch keinen Zweifel, dass, WELTWEIT betrachtet, die
Roboter-OP etwas mehr R1-Resektionen hat (war auch bei der
laparoskopischen OP schon so und KEIN seriöser
daVinci-Operateur verneint das – die Frage ist, was bedeutet
das für den Patienten) und das durchschnittlich weniger
Lymphknoten pro OP entfernt werden als bei offener OP.
-
tomblr
verwies auf den Volltext der Studie:
-
Auszug
aus der Studie (redaktionelle Bearbeitung):
-
Do
the results of this study prove superiority or safety of one
technique over another? The simple answer is no
-
Den
ganzen Text gibt es hier:
http://jco.ascopubs.org/content/early/2014/04/09/JCO.2013.54.9741
-
Our
recommendation for patients considering surgical treatment of their
prostate cancer is not to choose a technique, but to choose a
surgeon who is an expert at a given technique, to minimize surgical
complication risk
-
Thats
it...
-
Strahlentherapeut
Daniel Schmidt schrieb am 16.4.2014:
-
Natürlich
kann diese Studie diese Fragen nicht beantworten. Es handelt sich
auch nicht um einen randomisierten Vergleich.
-
Meines
Erachtens muss man bei den Argumenten für die DaVinci-Technik
vorsichtig sein. Klar ist, dass die Patienten schneller nach Hause
dürfen und weniger Blut verlieren. Das war, ist und bleibt
unumstritten.
-
Jedoch
haben viele Operateure oft behauptet (und ihre Patienten glauben
lassen), dass DaVinci weitere Vorteile für die Patienten
bedeutet.
-
Ein
typisches Argument war: "Eine bessere Übersicht und höhere
Präzision der Bewegungen verschaffe dem Patienten eine bessere
Chance den kompletten Tumor zu erwischen und weniger Schäden an
sensible Strukturen (wie Nerven) zu vermeiden." Es gab hier im
Forum öfters Patienten, die genau aus diesen Gründen, NUR
mit DaVinci operiert werden wollten. Eine nüchtern Betrachtung
der Studienergebnisse unterstützt diese Argumente nicht.
DaVinci führt nicht zu besserer Tumorkontrolle oder weniger
Nebenwirkungen nach der OP.
-
Der
Vergleich der Kosten der DaVinci-Technik mit denen einer
Ionenstrahlentherapie erscheint auf dem ersten Blick treffend.
Allerdings darf man nicht vergessen, dass in Europa keine Klinik
Ionenstrahlentherapie zur Behandlung des Prostatakarzinoms
anschaffen will. Ionenstrahlentherapie wird für die Behandlung
anderer Tumoren benötigt, wo die konformale
Photonenstrahlentherapie an ihre Grenzen kommt. Dass
Prostata-Ca-Patienten in diversen Schwerionen- und Protonenzentren
behandelt werden liegt nur daran, dass es sich dabei entweder um
klinische Studien (Heidelberg) oder private Kliniken (RPTC) handelt.
-
Thats
it...
-
Ganz
so einfach ist es aber auch nicht.
-
Da
die DaVinci-Technik deutlich höhere Kosten als die offene OP
bedeutet, müsste man eigentlich den Wert der Technik prüfen,
ehe man die Kostenerstattung durch die Krankenkasse für alle
Patienten einfach so freigibt.
-
Bei
Medikamenten ist es längst so, dass teure Präparate, deren
überlegene Wirksamkeit gegenüber ältere
Standard-Präparate nicht bewiesen ist, nicht erstattet wird.
-
Versuchen
Sie mal Enzalutamid als first-line Behandlung vor Versagen von LHRH
zu bekommmen und dann werden Sie sehen, ob Ihre Krankenkasse das
bezahlen will.
-
Genauso
ist bei modernen diagnostischen Verfahren, deren Überlegeneheit
nicht bewiesen ist, siehe auch die Probleme, die es jahrelang gab
(und zum Teil noch gibt) bei der Erstattung von Cholin-PET-CTs.
-
Genau
so müsste man es mit teuren neuen OP (und
Strahlentherapietechniken) machen.
-
Wenn
etwas nicht bewiesen besser ist, darf nicht der Patient in einem
öffentlichen Gesundheitssystem selbst entscheiden, ob seine
Kasse (und damit alle andere Mitversicherte) es bezahlen sollen.
-
Diese
Aussagen riefen Widerspruch hervor – zuerst tomblr am selben
Tag:
-
Wenn
etwas nicht bewiesen besser ist, darf nicht der Patient in einem
öffentlichen Gesundheitssystem nicht selbst entscheiden, ob
seine Kasse (und damit alle andere Mitversicherte) es bezahlen
sollen.
-
Ich
hoffe, ich habe jetzt die Satzkonstellation richtig verstanden...
-
Nach
dieser Meinung würde man also Innovationen zukünftig nur
noch einem elitären Kreis zugänglich machen. Zeitgleich
würden wesentliche Impulse für Weiterentwicklungen fehlen,
wenn von vornherein die zukünftige Rentabilität in Frage
gestellt wird. Ob eine Methode wirklich besser ist als das
Althergebrachte, klärt sich ja in der Regel erst
retroperspektiv. Wie soll der Wert der Technik also beurteilt
werden? Manche Geräte haben initial mehr Kosten verursacht und
sich dann aber im Laufe der standardisierten Anwendung gerechnet. An
welcher kalkulatorischen und vor allem ethischen Größe
will man so etwas ausmachen?
-
Am
besten kann ich dies aus dem Intensivbereich erläutern. Die
Kosten dort sind im Vergleich zu anderen klinischen Einrichtungen
exorbitant. Diese könnte man volkswirtschafltich auch in Frage
stellen. Als Beispiel könnte ein beatmungspflichtiger Patient
theoretisch und ganz trivial mit einem Combibag-Beatmungsbeutel für
350,00 Euro beatmet werden. Modernste Beatmungsformen werden heute
in der Regel von Beamtungsplätzen mit
Hochfrequenz-Jet-Ventilation erledigt. Die Kosten eines Platzes
liegen bei einigen zehntausend Euro. Auch hier zahlen die Kassen,
und die Geräte werden konsequent weiterentwickelt. Wäre
die Weiterentwicklung gewährleistet, wenn jedesmal vorher der
"Wert" der Technik geprüft werden müsste?
-
Sicherlich
hat bei DaVinci auch eine Lobby den Einzug in die Kliniken
ermöglicht. Aber gerade unser Gesundheitssystem hat mit ihren
Fallpauschalen dazu beigetragen, dieses System zu etablieren. Den
Kliniken war es nämlich nicht unrecht, dadurch ihre Belegzeiten
zu reduzieren und Kosten durch Fallzahlen zu kompensieren. Nahezu
jede DaVinci-Klinik bekommt für ihre Arbeit mit dem Roboter
durch die GKV nicht wesentlich mehr als für eine konventionelle
OP. Ein Geschäft, bei dem Patienten und Kliniken profitieren
können.
-
Und
Ralf schrieb einen Tag später:
-
Zitat
von Daniel Schmidt:
-
Da
die DaVinci-Technik deutlich höhere Kosten als die offene OP
bedeutet, müsste man eigentlich den Wert der Technik prüfen,
ehe man die Kostenerstattung durch die Krankenkasse für alle
Patienten einfach so freigibt.
-
Täuschen
Sie sich da nicht?
-
Mein
Wissenstand ist, dass die allermeisten "da-Vinci-Kliniken"
den Eingriff zu dem Satz abrechnen, den die GKVn für eine
herkömmliche RPE erstatten. Nur wenige Kliniken – z. B.
die Martini-Klinik – verlangen eine Zuzahlung, die dann an dem
gesetzlich versicherten Patienten hängenbleibt, eben weil die
GKVn diese höheren Sätze nicht erstatten.
-
Daniel
Schmidt antwortete am 18.4.2014:
-
Ich
weiß sehr wohl, dass die meisten Kliniken die DaVinci-Technik
ohne Zuzahlung den gesetzlich Versicherten anbieten. Allerdings
wissen weder Sie noch ich, was den Kassen dort in Rechnung gestellt
wird. Die CHOP-Prozedur für eine roboterassistierte OP ist eine
andere als die für eine offene und wird vermutlich auch anders
vergütet. Darüber hinaus ist der DRG-Satz für eine
Prostatektomie auf Basis der offenen Prozedur berechnet worden,
d. h. die Klinik gilt Geld auch für die "normale"
Liegedauer eines offen operierten Patienten. Geht der Patient nun
wegen der DaVinci-Technik früher heim, macht eigentlich die
Klinik Gewinn. [CHOP
ist das Kürzel für das in der Schweiz verwendete System
zur Klassifikation von Operationen (Abrehnungssystem der
Schweizerischen Krankenversicherungen) – Ed]
-
Ich
lasse mich jedoch gerne eines Besseren belehren.
-
[Die
Diskussion über das Für und das Wider der da-Vinci-Methode
zog sich nich eine Weile hin. Interessen finden ab hier
den vollständigen Diskussionsfaden – Ed]
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Reinhold2 schrieb am 13.1.2015:
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Ab einem Gleason-Score von 8 und darüber kommt eine DaVinci-OP
normalerweise nicht in Frage. Statistiken zeigen: DaVinci schnellere
Rekonvaleszenz, offene OP viel bessere Werte bei der Inkontinenz. So
Kandidat, jetzt entscheide. Wo operieren? Da wo die meisten OPs
gemacht werden. Da sollten schon ca. 1.000 pro Jahr stattfinden
(nachfragen!), um den Operateuren die Erfahrung zu unterstellen.
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Dazu schrieb Ralf am 15.1.2015:
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Dafür würde ich gerne eine plausible Begründung und
entsprechende Belege sehen!
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Reinhold2 antwortete noch am selben Tag:
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Das sind meine Erfahrungen mit drei Kliniken (u. a.
Martini-Klinik, Hbg) als ich, mit GS 8, über die Art der OP
diskutiert habe. Plausible Begründung wurde nicht geliefert und
ich habe auch nicht darauf bestanden. Falls es dich so interessiert,
mach doch einfach einen Test: ruf in OP-Centren an und sag, du hast
GS 8 und möchtest mit DaVinci operiert werden.
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Die weiter oben bezweifelte [hier nicht
zitierte – Ed] Aussage, dass eine offene OP bessere
Ergebnisse bei der Kontinenz erzielt, beruht auf meinen Erfahrungen
in der Reha-Klinik. Zur AHB war ich in einer Klinik, in der
wöchentlich ca. 230 frisch Operierte behandelt werden. Die
Ärzte führen da eine Statistik über den Harnverlust.
Der muss ja von den Patienten täglich gemessen und gemeldet
werden. Der Chefarzt erzählte mir einfach, dass die offen
Operierten viel kontinenter sind, als die DaVincis. Für das
Warum hat er auch keine Erklärung. Daraufhin habe ich dass bei
einer zweiten Klinik angefragt: gleiches Ergebnis.
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Tomblr meinte:
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Es gibt keinen Grund, warum ein Prostatakarzinom ab GS8 unter
normalen Umständen nicht mit daVinci operiert werden könnte.
Ausnahmen sind das Prostatavolumen, die Komorbidität oder ein
hoher BMI [body
mass index – Ed]. Volumen über 80 ml
sind problematisch, da die Herausnahme durch das "Schlüsseloch"
an einem Stück nicht mehr funktioniert. Weitere Einschränkungen
können dann noch eine vorhandene Komorbidität
(insbesondere KHK) oder ein sehr hoher BMI sein, da die
Trendelenburglagerung (Kopf tief) zu Komplikationen führen
könnte.
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Selbst die größten Kritiker sehen die Ergebnisse zu 100 %
vergleichbar. Warum ein DaVinci-Operierter nach der OP mehr Probleme
mit der Kontinenz haben sollte, kann ich daher auch nicht
nachvollziehen. Ganz klare Vorteile hat DaVinci in der allgemeinen
Rekonvaleszenz und im postopertiven Infektionsrisiko.
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Entscheident ist und bleibt die Tagesverfassung des Operateurs. Auch
Davinci ist nur so gut wie das Können des Bedieners, wobei
DaVinci wenigstens noch in der Lage ist, den Tremor (Händezittern)
zu kompensieren. Weniger entscheidend ist heute die Wahl der Klinik,
da nahezu alle größeren Prostatkrebszentren mit
DaVinci-System die gleichen Erfolgsraten vorweisen.
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Lumberjack schrieb:
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Auch wenn es fern jeder Statistik sein mag: Bei meiner AHB waren
ALLE DaVinci's aus verschiedenen Kliniken von z. T. schwerer
Inkontinenz betroffen – die offen Operierten hingegen gar
nicht bzw. kaum messbar. Das kann jedoch nur zufällig so
gewesen sein.
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Immer noch am 15.1.2015, schrieb Hartmut S:
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Tatsache ist, dass viele Kliniken sich weigern, einen
Glaeson-7-Patienten (festgestellt über Biopsie) mit Da Vinci zu
operieren.
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Zitat:
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„ Bei einem "high risk"
Tumor ist das PCa-Geschehen schon systemisch, und ein biochemisches
Rezidiv vorprogrammiert. Verantwortungsbewusste Operateure
tektomieren ohnehin nur bei einem GS <
6 und einem tPSA von <
10 ng/ml.
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Da hat dann wahrscheinlich Da Vinci kaum eine Chance, da man da
nicht nur mit einer 10fachen Vergrößerung guckt, sondern
lieber etwas tasten sollte. Mein Arzt sagte mir damals, bei diesem
Score hat er die Prostata lieber in der Hand.
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Burger trug Folgendes zu dieser Diskussion bei:
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Die UMM [Universitätsmedizin Mannheim
– Ed] operiert auch ab Gl 8 offen, wegen der
leichteren extendierten Lymphknotenentfernung! Daher werdem ca. 2/3
mit daVinci und 1/3 offen operiert.
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tomblr schrieb am 16.1.2015:
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In diesem Zusammenhang möchte
ich einfach mal eine Hamburger Klinik ins Spiel bringen die hier ja
immer gerne erwähnt wird. Nach deren Statistiken sind die
Kontinenz- und Potenzraten postoperativ bei beiden Verfahren
identisch.
https://www.martini-klinik.de/therapie/operation/operationsmethoden-im-vergleich/
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Dies deckt sich mit den postoperativen Erfahrungen, die auch ich
kenne. Warum dies ausgerechnet in der AHB anders sein sollte,
erschließt sich nicht logisch.
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Gerhard50 schrieb am 21.3.2015 zu dem Thema „offene oder
da-Vinci-RP“:
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Ich selbst habe mich für "da Vinci" entschieden, aber
da jeder nur einmal operiert werden kann, hat niemand einen wirklich
gefühlten Vergleich!
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- Ausschlag hat für mich gegeben: der Operateur sitzt entspannt
auf einen Sitz und bedient Joysticks. Kameras zeigen ihm mit bis zu
30-facher Vergrößerung sein OP-Gebiet. Zittern wird
ausgeglichen, und man bekommt nur ein paar Löcher in die
Bauchdecke.
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- bei der "Offenen OP" gibt es auch Vorteile, der
Operateur arbeitet gebeugt mit Linsenbrille (Vergrößerung?
[meines Wissens fünffach – Ed])
über den geöffneten Bauch. Dafür kann er jeden
erreichbaren Lymphknoten fühlen, kann das Umfeld abtasten.
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Da kann man eigentlich nur sein Bauchgefühl entscheiden lassen.