Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS

Diagnostik – Cholin-PET/CT

Uwe schrieb am 14.7.2003:
für mich sollte vor einer Therapie-Entscheidung eine fundierte Diagnostik gemacht werden, nicht nur PSA und Biopsie positiv, sondern auch eine Zweitbefundung der Gewebeprobe und/oder ein MRTS und/oder ein PET (Positronen-Emissions-Tomographie) mit C11-Cholin. Die Radiologen und/oder Nuklear-Mediziner ersinnen immer bessere Methoden, um nicht nur verdächtiges Gewebe, sondern vielleicht bald Krebs-Gewebe zu entdecken, wie Prof. Vogl [in der Uniklinik in Frankfurt/Main – Ed] mit seinen Spektographie-Versuchen. Meine neueste Seite handelt von der Cholin-PET/CT-Untersuchung, die in Ulm gemacht wird. Siehe:
http://www.prostatakrebse.de/themen/0066.htm. PET wird von den GKVs nicht bezahlt.
Dazu schrieb Julius am 16.7.2003:
Zu deinem interessanten Beitrag über Cholin-PET/CT passt glaube ich sehr gut ein hoch informativer Bericht von Herrn Dr. (med.) Blumstein (Nuklearabteilung der Universitätsklinik Ulm) selbst, den ich von ihm vor kurzem erhalten habe.
Ich stelle ihn hier gern zur Verfügung, weil er in sehr guter allgemeinverständlicher Sprache die ja oft schwierigen wissenschaftlichen Zusammenhänge erklärt.
Dazu kommen auch konkrete Hinweise für Patienten, die eine solche Untersuchung an sich vornehmen lassen wollen.
Hier der genaue Text des Berichtes:
"Prostatakarzinom
Die Cholin- PET/CT-Untersuchung ist sinnvoll
I. bei Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom
- Ausschuss/Nachweis eines Prostatakarzinoms (PC) bei erhöhtem PSA-Spiegel
- bei stanzbioptisch negativem Ergebnis und weiter bestehendem Verdacht auf ein PC
II. bei Patienten mit gesichertem Prostatakarzinom
- bei stanzbioptisch gesichertem Prostatakarzinom mit der Frage des therapeutischen Vorgehens (OP?, Bestrahlung?, Hormontherapie?)
- im Primärstaging bei erhöhtem PSA-Spiegel
  a) zum Ausschluss/Beweis von Lymphknoten-Metastasen im Becken oder oberhalb des Beckens
  b) zum Ausschluss/Beweis von Tochtergeschwülsten (Metastasen) in anderen Organen
  c) als Hinweis für das Vorhandensein von Knochenmetastasen.
III. bei Patienten nach einer Prostata-Operation.
- vor der Therapieentscheidung: Strahlentherapie nach der Operation: ja oder nein ?
- vor der Therapieentscheidung: keine Strahlentherapie, Hormontherapie: ja oder nein ?
- vor der Therapieentscheidung: benötige ich überhaupt noch eine Therapie oder reichen Kontrolluntersuchungen aus ?
IV. bei Patienten nach einer Lymphknoten-Operation
- Therapieentscheidungsfrage: Operation oder Bestrahlung der Prostata, ja oder nein?
- Therapieentscheidungsfrage: benötige ich überhaupt noch eine Therapie oder reichen Kontrolluntersuchungen aus?
V. bei Patienten in der Nachsorge und erhöhtem PSA-Spiegel
- ohne bisherige Therapie
- nach perkutaner Strahlentherapie oder interstitieller Brachytherapie
- mit/ohne Hormontherapie
- mit/ohne Chemotherapie
Allgemeines
Das Prostatakarzinom ist der sechst häufigste bösartige Tumor in der Welt, der dritthäufigste Tumor bei Männern weltweit und die häufigste Tumorentität in Europa, Nordamerika und in einzelnen Teilen Afrikas. Es wird geschätzt, dass es im Jahre 2010 die häufigste Todesursache sein wird.
Mehr als 50 % der Fälle betreffen Patienten über 70 Jahre, die Inzidenz steigt allmählich ab dem 50. Lebensjahr an. 85 % der Patienten über dem 65. Lebensjahr leiden unter dem Prostatakarzinom. In Deutschland liegt die Inzidenz bei 50/100.000, in der Altersgruppe zwischen 75-85 Jahre beträgt mehr als 400/100.000.
Die Metastasierung erfolgt lymphogen in die regionalen Lymphknoten und hämatogen in die Organsysteme Skelett, Lunge und Leber. Die Behandlung erfolgt stadienabhängig mit radikaler Prostatektomie oder interstitieller Bestrahlung (Brachytherapie) oder Operation und/oder konformer perkutaner dreidimensionalen Bestrahlung und/oder Systemtherapie (antihormonelle Therapie, Zytostatika).
Leider zeigt weltweit die Erfahrung, dass die klinische Diagnose des Prostatakarzinoms nach wie vor unzuverlässig ist und die Krankheit oft erst spät erkannt wird: So liegt zum Zeitpunkt der Diagnose in rund 30 Prozent der Fälle bereits eine Metastasierung vor.
Die digital rektale Untersuchung hat nur eine Nachweissicherheit von 6.3 - 50 %, durch eine zusätzliche transrektale Ultraschalluntersuchung kann dieser Wert um den Faktor 1.3 - 2.0 erhöht werden. Der PSA-Wert im Serum als alleinige Untersuchung mit dem früher verfochtenen Normwert von 4.0 µg/ml gilt heute als zu wenig aussagekräftig; deswegen finden altersspezifische Normalbereiche (Oesterling E. et al.: J Urol 1995; 154: 1090) in der klinischen Routine eher Verwendung. Neue laborchemische Testmethoden wie die PSM (Membran-Antigen-Test) und der RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) scheinen brauchbar für die Früherkennung zu sein, können aber derzeit nicht in der klinischen Routine eingesetzt werden.
Besonders kritische Fragen werden immer wieder in Bezug auf die Notwendigkeit und Sicherheit der Stanzbiopsie gestellt:
1. Schließt ein negatives Biopsieresultat ein Prostatakarzinom aus ?
2. Kann durch die Biopsie der lokalisierte Krebs der Prostata verstreut werden ?
3. Gibt es Alternativen zur Stanzbiopsie für die Diagnosesicherung ?
Die Stanzbiopsie der Prostata wird nach den Kriterien der deutschen Gesellschaft für Urologie auch weiterhin empfohlen, wenn ein pathologischer Tastbefund bei der DRU (digital rektalen Untersuchung) oder ein signifikant erhöhter PSA-Wert entdeckt wurde,- trotz der Tatsache, dass bereits 1991 auf die Gefahr der metastatischen Aussiedlung durch die Nadelbiopsie hingewiesen wurde (Bastacky et al; J Urol 1991; 145:1003; Polascik et al.; J Urol 1999; 162:749).
Für die Therapiewahl ist die Praxis neben Alter und Allgemeinzustand vor allem das klinische Erkrankungsstadium unter Einschluss der DRU, PSA-Wert und der sechs systematischen Stanzen (Sextantenbiopsie) hilfreich. Statistische Aussagen über das Ausmaß des Kapseldurchbruchs, des periprostatischen Befalls, der Lymphknoten-Metastasierung geben die Tabellen von Partin und Mitarbeiter (Partin et al.; J Urol. 1993; 150:110-114) hinlänglich Auskunft.
Um Prostatapatienten, entsprechend ihres Krankheitsstadiums, eine schnelle, effektive und optimale Therapie zukommen zu lassen, ist es wichtig, möglichst frühzeitig die Krebszellen in der Prostata, in den Lymphknoten oder in den Knochen zu entdecken.
Somit kommt einer ganzheitlich erweiterte Diagnostik, wie die der Cholin-PET/CT-Untersuchung, eine große Bedeutung zu.
Was ist eine PET/CT-Untersuchung
Dieses Kombinationsgerät stellt derzeit die modernste Generation diagnostischer Großgeräte zur funktionellen hochauflösenden anatomischen und biochemischen Bildgebung des gesamten Körpers dar. Durch diesen neuesten Ansatz der funktionellen Bildgebung können z.B. anatomisch kleinste Manifestationen bösartiger Tumore nachgewiesen werden (mittels der Positronen-Emissions-Tomographie, PET) und anatomisch korrekt und präzise lokalisiert werden (mittels der Mehrzeilen-Spiral-Computertomographie). Als besonderen Vorteil der PET/CT-Untersuchung bei Patienten mit Prostatakarzinom ist die routinemäßige Untersuchung des gesamten Körpers in einem Untersuchungsvorgang, die Vermeidung von Doppel-und Mehrfachuntersuchungen sowie die Reduzierung des Zeitaufwands des diagnostischen Ablaufes auf ca. 30 Minuten Untersuchungs- und ca. 60 Minuten Befundungs-/Auswertezeit zu sehen.
Warum wird als Marker (Tracer) Cholin verwendet, was ist Cholin ?
Cholin ist eine auch eine Vorstufe der Zellmembranphospholipide.
Cholin wird im gesamten Darm aufgenommen (resorbiert) und gelangt dann selbständig oder mit Hilfe von Trägerstoffen (z. B. Lecithin) ins Blut und zur Leber. Aus Eiweißbausteinen, die in pflanzlicher Kost nur geringfügig vorkommen, wird es auch vom Stoffwechsel selbst hergestellt. So leiden strenge Vegetarier, die auf Eier, Milch und Milchprodukte verzichten, möglicherweise an Cholinmangel, insbesondere dann, wenn Sie unter Stress stehen.
Man geht von einem Verbrauch bis zu 4 Gramm Cholin pro Tag aus, bei erhöhtem Stress bis zu 6 Gramm, wobei etwa ein Fünftel oder ein Viertel durch die Nahrungsaufnahme beigesteuert wird.
Die Aufnahme von Cholin in den menschlichen Körper wird beeinträchtigt durch die Aufnahme von Zucker, Alkohol, Tee, erleichtert durch die Einnahme von Folsäure, Inositol, B12,Vitamin-B12-Komplex. Cholin kommt auch in Bierhefe, Eigelb und Weizenkeimen vor.
Bei vielen Karzinomen stellt die Glukoseaufnahme ein Maß für die Malignität dar. Dies ist jedoch bei den meisten Prostatakarzinomen sehr niedrig und deswegen wenig hilfreich. Hingegen ist aus kernspinspektroskopischen Untersuchungen bekannt, dass die Konzentration von Cholin in den Prostatakarzinomzellen, die im Vergleich zu Normalzellen deutlich gesteigert ist. Deshalb kann das Prostatakarzinom mit bildgebender Diagnostik unter Zuhilfenahme der C-11-Cholin-PET/CT-Untersuchung gut dargestellt werden.
In dem letzten Jahren wurde in verschiedenen Tumoren ein hoher Gehalt an Phosphorylcholin gefunden, der in gesunden Gewebe meist unterhalb der Nachweisgrenze liegt. Vor kurzem ist durch das Verfahren der 31P-Magnetischen Resonanz Spektroskopie entdeckt worden, dass in vielen Tumoren und auch im Prostatakarzinom eine erhöhte Aufnahme von Cholin in den Zellen stattfindet, um so die erhöhte Synthese der Phosphatidylcholin, ein wichtiges Zellmembran-Phospholipid sicherzustellen. Zusätzlich ist die Gesamtkonzentration von Cholin (Cho) und Kreatin (Cr) erhöht. Studien an Patienten haben diese Ergebnisse bestätigt und es konnte gezeigt werden, dass ein 3-fach erhöhtes (CH0+Cr)/Cit-Verhältnis als sicherer Indikator für das Vorliegen eines tumorösen Gewebes gewertet werden kann.
Ebenso kann mit radioaktiv markiertem Cholin (Kohlenstoff-11, Halbwertszeit 20 Minuten, reiner Positronenstrahler) anhand der C-11-Cholinspeicherung im Prostatakarzinom der Primärtumor nachgewiesen und anatomisch präzise lokalisiert werden. Somit kann mittels PET/CT der gesamte Körper in weniger als 30 Minuten mit C-11 Cholin untersucht werden; Diese Untersuchung ist zugleich auch sehr gut zur Stadieneinteilung und zur Suche von Tochtergeschwülsten (Metastasen) geeignet.
Um die logistischen Nachteile der kurzen Halbwertszeit von C-11 (20 Minuten) zu vermeiden, hat die Ulmer Arbeitsgruppe seit Juni 2003 F-18-Fluorethylcholin entwickelt. Erste vergleichende Untersuchungen von F-18-Fluorethylcholin und C-11 Cholin zeigen eine sehr ähnliche Bioverteilung beider Radiopharmaka und vergleichbare diagnostische Aussagekraft.
Patientenvorbereitung, Untersuchungsvorgang und Befunderhebung
Voraussetzungen:
Nüchtern in den letzten 12 Stunden vor Untersuchungsbeginn
Zeitspanne zwischen Stanze (wenn durchgeführt) und PET/CT: >5 Wochen
Bitte bringen Sie alle Ihnen zur Verfügung stehenden Befunde mit: Diese könnten sein: PSA-Wert im Blut (auch Verlaufsuntersuchungen), Laborbefunde, Ergebnis der Ultraschalluntersuchungen des Körpers und/oder Ergebnisse der rektalen Ultraschalluntersuchung, CT oder MR-Befund, Ganzkörperskelettszintigraphie, urologischer Fachbefund.
Nach einem Einführungsgespräch wird über einen venösen peripheren Zugang (Infusionsnadel) die radioaktive Substanz in eine Armvene appliziert. Nach einer kurzen Wartezeit wird sodann die PET/CT-Untersuchung durchgeführt. Die CT-Untersuchung mit nicht-ionischem Kontrastmittel, das über die Injektionsnadel in Ihren Körper fließt, um alle Organe, Venen, Arterien und Lymphknoten darzustellen. Sie bleiben auf dem Untersuchungstisch liegen und anschließend wird die PET-Untersuchung durchgeführt (Dauer: ca. 40 Minuten). Nach dieser Zeit wird Ihre Untersuchung von einem Hochleistungsrechner ausgewertet und ärztlich befundet.
Nebenwirkungen und Risiken: Mögliche Komplikationen betreffen die venöse Punktion (Hämatombildung). Allergische Reaktionen oder pharmakologische Wirkungen sind von dem radioaktiven Arzneimittel Cholin nicht zu erwarten und werden bisher auch nicht beobachtet, da es sich um eine dem körpereigenen Cholin sehr ähnlichen Substanz handelt und außerdem nur Spurenmengen (im Bereich von Picogramm) als minimaler Bruchteil der normalen Cholinkonzentration (20 mg -100 mg) im Blut appliziert werden.
Es werden ca. 1000 MBq C-11 Cholin oder 370 MBq 18F-Fluorethylcholin appliziert, um den gesamten Körper in ausreichender Qualität zu untersuchen.
Die Strahlenexposition entspricht einer effektiven Äquivalentdosis von 7 mSv. Die PET/CT-Untersuchung als solche geht mit einer Strahlenexposition von 23.5 mSv einher. Dieser Wert ermittelt sich aus der ansonsten in der Routine-Diagnostik durchgeführten CT-Ganzkörper-Untersuchung, wobei sich der Untersuchungsabschnitt vom Hals bis einschließlich in die Leistenregion erstreckt.
Die CT-Untersuchung erfolgt im Rahmen der Routinediagnostik. Die technischen Untersuchungsparameter (140 kV, 160 mAS, 4-Zeilen-Spiral-CT) entsprechen der medizinischen Standarduntersuchung, in der auch routinemäßig die Gabe eines nicht-ionischen Kontrastmittels im Rahmen der CT-Untersuchung mittels computergesteuerter, adaptierter Bolustechnik vorgesehen ist."
Werner lieferte am selben Tag die folgende Zusatzinformation:
Neben der Uniklinik Ulm gibt es eine weitere Adresse im süddeutschen Raum, wo die Cholin-Pet gemacht wird. Für Interessenten:
Dr. med Bernhard Hoerr, Zehntgasse 1
73207 Plochingen,Tel.: 07153 82130.
Die Praxis ist auch über Email (praxis@hoerr-pet.de) erreichbar.
Winni schrieb am 10.9.2003:
für alle, die sich für die Kosten einer Untersuchung mittels eines C-11-Cholin-PET/CT interessieren: 2100,- Euro für Selbstzahler.
Am 22.6.2004 schrieb Winni:
ich habe mir mal wieder die Internetseiten www.nucmed-ulm.de angesehen. Die Seiten sind überarbeitet worden. Von C11-Cholin als Tracer einer PET in Verbindung mit einer PCa-Untersuchung ist dort nicht mehr die Rede!!
[Wichtig erscheint mir auf der neuen Seite der Satz "Der Stellenwert der PET bei weiteren häufigen Krebsarten wie z. B. Brustkrebs oder auch Prostata-Krebs wird derzeit durch ein interdisziplinäres Gutachtergremium geprüft." – Ed]
[Unter der angegebenen URL tut sich derzeit (Dez. 2004) eine Seite von Nokia mit Informationen über Handys auf. Nokia hat nun mit Nuklearmedizin in Ulm herzlich wenig zu tun. Ich werde die weitere Entwicklung beobachten und den vorstehenden Link ggf. löschen. – Ed]
M.S. hatte am 17.12.2004, wo von Essen aus gesehen wohl die nächste PET-Diagnostik durchgeführt wird. Am 18.12.2004 konnte HWL ihm einen Hinweis geben:
Die zum Raum Essen nächstgelegene Cholin-PET-CT-Anlage steht in der Universität Münster, Urologische Abteilung. Nicht-privat-versicherte Patienten müssen einen Tag stationär im Hause bleiben, sonst muss der Patient selbst zahlen. Es ist eine stationäre Einweisung vom Hausarzt erforderlich.
Sofern der Grund für die Untersuchung und die Terminwünsche angegeben werden, kann ich gern über einen mir bekannten Oberarzt der Klinik organisatorisch helfen.
Und ein Gast gab am selben Tag den folgenden Tipp:
ein PET/CT gibt es auch in Stuttgart im Katharinenhospital. Kontrastmittel sind dort Cholin-C11 oder auch Fluor 18.
Die Telefon Nr. des PET Centers Stuttgart:
0711/278-4300 oder 0711/278-4360,
Fax-Nr.: 0711/278-4309 oder 0711/278-4369.
Werner fragte am 23.3.2006:
wer kann konkrete Angaben über Belastung durch PET/CT machen? Das Kontrastmittel wird schnell ausgeschwemmt heißt es. Doch die Strahlenbelastung? Verschiedenen Berichte entnehme ich, dass die Strahlenbelastung ein hundertfaches (300 bis 500) einer Röntenbestrahlung entspricht. Ist das richtig? Und in welchem Abstand kann ein solches PET/CT dann wiederholt oder besser nicht wiederholt werden?
Oskar antwortete ihm am selben Tag:
Positronenstrahler, wie sie bei der PET zum Einsatz kommen, haben extrem kurze Halbwertszeiten, von max. zwei Stunden. Für die meisten radioaktiv markierten Medikamente bedeutet das, dass spätestens nach 110 Minuten nur noch die Hälfte der ursprünglich injizierten Radioaktivität im Körper vorhanden ist. Daher ist die Strahlenexposition gering. Sie entspricht etwa dem Wert der natürlichen, jährlichen Strahlenbelastung. Die Substanz selbst hat auf Ihren Organismus keine Nebenwirkung, da diese in sehr geringen Konzentrationen eingesetzt wird. Bei einer PET/CT-Untersuchung wird zuerst meist eine "Niedrig-Energie-CT" (low dose CT) angefertigt, die für die optimale PET-Befundung und Bildüberlagerung erforderlich ist. Diese low dose CT weist nur einen Bruchteil der Strahlenbelastung einer herkömmlichen radiologischen CT-Untersuchung auf. Für bestimmte Fragestellungen ist es auf Wunsch Ihres behandelnden Arztes möglich, die PET/CT-Untersuchung mit Kontrastmittel durchzuführen; der zusätzliche Vorteil neben der genaueren Lokalisationsdiagnostik ist in diesem Fall der verminderte Zeitaufwand für Sie, da zwei Untersuchungen gleichzeitig erfolgen. Die Strahlenexposition kann sich dann durch zusätzliche CT-Aufnahmen erhöhen.